妇科育龄期良性疾病患者生育生活质量调查-男性篇

尊敬的患者朋友，您好，感谢您对我们的信任，当前我们正在从事一项针对育龄期妇科良性患者群体的生育生活质量研究，希望通过了解年轻患者朋友们在生育方面所存在的疑难困惑，总结出该人群的共性特征及需求，为满足年轻育龄期良性患者生育人群的需求信息及制定生育策略提供指导。
一、就诊患者的住院号/登记号后六位
您的年龄
您的教育水平
您的职业
您的医保类型
您的月收入(元)
二、根据您与伴侣之间的日常相处情况，当您遇到困难时，她/他会给您提供怎样的帮助?请根据实际情况进行选择，答案无对错之分。
  • 从未
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.给我提供关于如何应对某种状况/事情的建议。
2.告诉我如何解决问题或应对某种状况/事情。
3.帮助我以一种新的方式来思考某种状况/事情。
4.教我如何处理一些事情。
5.跟我分享与我类似的个人经历。
6.跟我分享关于我所面临的状况的一些事实和信息。
7.会重申我告诉过他/她的某些事情。
8.会推断我在某些状况下的感受。
9.会拥抱我。
10.会亲吻我。
11.会握住我的手。
12.会深情地轻拍或抚摸我。
13.告诉我一切都会好起来/告诉我事情没有那么糟糕。
14.告诉我，他/她认为我处理某件事处理得很好。
15.对我能处理好事情的能力有信心。
16.说关于我的好话。
17.告诉我，我的感受是可以理解的。
18.讨论一些关于我的事情时总是站在我这边。
19.告示我他/她对我的处境能感同身受。
20.告诉我，我没有做错。
21.提出要给我一些直接的帮助。
22.做一些事情给我直接的帮助。
23.提出要给我一些间接的帮助(如:提出帮我承担家务)。
24.做一些事情给我间接的帮助(如:做家务)。
25.提出想采取一些举措让我感觉好些。
三、性功能指数量表. 下面列出的是男性患者在性生活过程中可能遇到的情况，请您根据过去4周内该症状对您的影响选择最合适的选项，答案无对错之分。
2.您收到刺激而有阴茎勃起时，有多少次能够插入?
3.你性交时，阴茎插入后，有多少次能够维持勃起状态?
4.您性交时，维持阴茎勃起至性交完成，有多困难?
5.您性交时，有多少次感到满足?
四、生育生活质量量表。
2.您对您的生活质量是否满意?
3.您的注意力和专注力是否受到不孕不育的影响?
4.您是否认为，因生育问题您不能在生活上继续前行和实现其它生活目标及计划?
5.您是否因为生育问题的困扰而感到筋疲力尽或疲惫不堪?
6.您是否认为您有能力应对您的生育问题?
7.您是否对朋友所提供的生育问题相关支持感到满意?
8.尽管您有生育问题的困扰，您是否对您的性关系感到满意?
9.您的生育问题是否让您有妒忌或不满的情绪?
10.您是否因为您不能生育孩子而悲伤或失落感?
11.您是否由于生育问题而在希望和失望的情绪中徘徊?
12.您是否因为生育问题而在社交关系中处于孤立状态?
13.尽管您有生育问题，您和您爱人是否仍有感情?
14.您的生育是否干扰到您的日常工作或职责?
15.您是否因为您的生育问题而在度假或参加庆祝活动等社交场合感到不适?
16.您是否认为您的家庭能够理解您正经历的一切?
17.生育问题是否增加了您对您爱人的感情?
18.您是否因为您的生育问题而感到悲伤和抑郁?
19.您的生育问题是否让您觉得自己比不上有孩子的人?
20.您是否因为生育问题而感到疲劳?
21.生育问题是否对您与爱人的关系产生了不好的影响?
22.您是否认为很难与爱人交流您对不孕不育一事的感受?
23.尽管有生育问题，您对与爱人的关系是否感到满足?
24.针对生育孩子一事，您是否感到有来自社会的压力?
25.您的生育问题是否让您感到生气?
26.您是否因为您的生育问题而感到痛苦和身体不适?
27.不孕不育症的治疗是否对您的情绪产生了不好的影响?
28.您是否可以获得您所想要的不孕不育症医疗服务?
29.关于您的不孕不育症治疗过程及/或药物治疗,您觉得麻烦程度如何?
30.您担心治疗对您的日常生活及工作活动所带来的影响吗?
31.您感觉治疗不孕不育症的医护人员能理解您所经历的一切吗?
32.您是否对不孕不育症药物及治疗为您的身体所带来的副作用感到担心?
33.您是否对为您提供的情感需要的服务质量感到满意?
34.您将如何评价您所接受的手术及/或医疗治疗?
35.您将如何评价您所接收的药物、手术及/或医疗治疗的相关信息的质量?
36.您对与治疗不孕不育症所接触到的医护人员是否感到满意?
五、最近三个月内，您的情绪是否出现了以下改变，请根据您的实际情况进行填写。
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
3.我感到有点害怕，好像感到有什么可怕的事情要发生
4.我能够哈哈大笑，并看到事物美好的一面
5.我的心中充满烦恼
6.我感到愉快
7.我能够安闲而轻松地坐着
8.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
9.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
10.我对一切都是乐观地向前看
11.我有一种恐慌感
12.我好像感到情绪在渐渐低落
13.我感到有点害怕，好像某些事情在往坏的方向发展
14.我能安静地欣赏一本好书或一项好的广播或者电视节目
六、以下问题为了解您与伴侣之间的相处模式而设计，请您根据实际情况进行选择，答案无对错之分。 
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
1.我让他/她知道，我很感谢他/她实际的支持、建议和帮助。
2.当我比较忙的时候，我会请他/她帮忙。
3.当我做得不够好或者当我遇见问题时，我会通过我的行为让他/她知道。
4.我坦诚地告诉他/她我的真实感受并会感谢他/她的支持。
5.他/她能感受并能理解我的压力。
当您有压力时，您的伴侣如何做?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
6.他/她会告诉我，他/她在我身边。
7.他/她责备我没有很好的应对压力。
8.他/她帮助我从不同角度看待压力情境。
9.他/她注意倾听我的诉说，让我有机会沟通困扰我的原因。
10.他/她没有认真对待我的压力。
11.他/她提供支持，但是不情愿或不积极。
12.为了帮助我应对困境，他/她分担通常需要我做的事情。
13.他/她可以帮助我分析情况，以使我更好地面对问题。
14.当我太忙时，他/她可以帮助我。
15.当我有压力时，他/她倾向于回避。
当您的伴侣有压力时，他/她如何与您沟通?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
16.他/她让我知道，他/她感谢我实际的支持、建议和帮助。
17.当他/她比较忙的时候，他/她会请我帮忙。
18.当他/她做的还不够好、或者当他/她有问题时，他/她会通过他/她的行为告诉我。
19.他/她坦诚地告诉我有关他/她真实的感受并会感谢我对他/她的支持。
当您的伴侣有压力时，您如何做?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
20.我对他/她的压力表示同情和理解。
21.我会告诉他/她，我就在他/她身边。
22.我责备他/她没有很好地应对压力。
23.我告诉他/她，也许情况并没有这么糟糕，并帮助他/她从不同角度看待压力情景。
24.我主要倾听他/她诉说，让他/她有机会沟通困扰他/她的原因。
25.我没有认真对待他/她的压力。
26.当他/她有压力时，我倾向于回避。
27.我不情愿或者不主动地提供支持，因为我认为他/她应该自己处理自己的问题。
28.为了帮助他/她应对困境，我会承担通常需要他/她做的事情。
29.我会试图与他/她一起客观地分析情况，以使他/她能理解和改变困境。
30.当他/她感觉有太多事情要做时，我会帮助他/她。
当您与您的伴侣有压力时，你们如何做?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
31.我们试着沟通面对问题并寻找明确的解决方案。
32.我们一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施。
33.我们互相帮助，使双方从不同的角度正确的分析问题。
34.我们一起从事一些活动来放松身心，比如按摩、一起沐浴或听音乐。
35.我们彼此深爱对方，可以用爱的方式应对压力。
作为一对伴侣，您如何评价你们的应对方式?
  • 是
  • 中立
  • 否
36.我对我伴侣提供的支持、以及我们一起应对压力的方式感到满意。
37.我对我伴侣提供的支持很满意，同时我觉得我们一起应对压力的方式是有效的。
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