线上芳香疗法问诊问卷
尊敬的用户，您好！为了给您提供安全、精准的芳香疗法建议，麻烦您如实填写以下信息，所有内容仅用于问诊参考，严格保密。
一、基本信息（必填）
1. 您的性别
男
女
其他（请注明）
2. 您的年龄
18岁及以下
19-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
3. 您的职业
上班族（久坐/长期用电脑）
自由职业者（时间灵活）
学生
全职宝妈/宝爸
退休人员
其他（请注明）
4. 您是否有芳香疗法体验经历
从未体验过
偶尔体验（1-3次/年）
经常体验（1-3次/月）
长期规律体验（每周1次及以上）
5. 您是否对某种精油/植物过敏
无过敏史
薰衣草
茶树
玫瑰
柑橘类（橙子、柠檬等）
薄荷类
其他（请注明）
二、禁忌症排查（必填，可多选）
6. 请勾选您目前存在的以下情况（无则选A）
无以下任何情况
孕妇/哺乳期
婴幼儿（12岁及以下）
高血压/低血压（需长期服药）
糖尿病（需长期服药/注射胰岛素）
心脏病（如冠心病、心律不齐等）
癫痫/精神类疾病（如抑郁症、焦虑症等，需服药）
皮肤疾病（如湿疹、皮炎、严重痤疮等）
免疫系统疾病（如类风湿、红斑狼疮等）
正在服用抗凝药物（如阿司匹林等）
近期做过手术（3个月内）
其他（请注明）
三、目前主要健康问题（必填，可多选，重点勾选最困扰您的1-2项）
7. 目前主要健康问题
情绪问题（焦虑、易怒、失眠、抑郁、压力大）
疼痛问题（颈椎痛、腰椎痛、关节痛、头痛、肌肉酸痛）
皮肤问题（干燥、敏感、长痘、暗沉、细纹）
呼吸道问题（鼻塞、咳嗽、喉咙不适、鼻炎）
消化问题（腹胀、便秘、胃痛、食欲不振）
经期问题（痛经、经期不调、经前综合征）
疲劳乏力（嗜睡、精神萎靡、注意力不集中）
睡眠问题（入睡困难、易醒、多梦、睡眠质量差）
其他（请注明具体问题）
8. 您最困扰的问题持续多久了
四、生活与饮食习惯（必填）
9. 您的作息情况
规律作息（23点前睡，7-8小时睡眠）
基本规律（23-0点睡，6-7小时睡眠）
不规律（0点后睡，睡眠不足6小时）
昼夜颠倒（夜间工作，白天补觉）
10. 您的运动习惯
每周3次及以上（每次30分钟以上）
每周1-2次（每次30分钟以上）
偶尔运动（每月1-3次）
几乎不运动
11. 您的饮食习惯
清淡饮食（少盐、少糖、少油）
重口味饮食（多盐、多糖、多油）
经常吃辛辣食物
经常吃生冷食物（冰饮、生食等）
经常外卖/聚餐
素食/半素食
经常熬夜吃夜宵
其他（请注明）
12. 您的日常压力来源
工作/学习压力
家庭压力
人际关系压力
经济压力
无明显压力
其他（请注明）
13. 您日常是否接触刺激性物质
不接触
经常吸烟/接触二手烟
经常饮酒
经常接触化工产品（如化妆品、清洁剂等）
其他（请注明）
五、问诊补充（选填）
14. 您希望通过芳香疗法改善哪些具体问题
15. 您是否有正在使用的药物/保健品
16. 其他需要告知的情况
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