南京市某三甲医院中老年(大于45岁)冠心病患者智谋量表现状调查
附录一社区冠心病患者一般情况资料
尊敬的朋友:
您好!
非常感谢您抽空填写这份问卷。本问卷是为了了解您的问题解决能力和心理状态。请您根据自身情况,在下列选项中选出您认为最符合您状态的选项,在选项下方用“√”表示。空格里需要您填写相关材料。我们对您的资料信息严格保密,并不会对您的治疗过程有任何不良影响。非常感谢您的支持与合作!
如同意接受调查,请签名:
一、以下是关于你一般情况的问题,请按照你的真实情况回答问题,请选择符合你的情况。
1. 年龄
45~65
65~75
75~85
2. 性别
男
女
3. 婚姻状况
在婚
离异/丧偶/单身
4. 文化程度
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
5. 您的职业情况是
在职
离职
全职在家
6. 您的医疗费用支付方式
职工医保
居民医保
自费及商业保险
7. 您的月收入是
3000~5000
5000~8000
8000~10000
10000以上
8. 您的临床诊断是
冠心病
其他
9. 您的患病时间是
1年以内
1年~3年
3年以上
10. 您因为此病住院的次数您因为此病住院的次数
1次
2-5 次
5-10次
10 次以上
11. 您的治疗方式
保守治疗
介入治疗
12. 合并其他慢性疾病数量
1种
2种
3种及以上
13. 心功能分级
I级
II级
III级
14. 居住方式
独居
和子女居住(包括或不包括伴侣)
仅和伴侣居住
下面这些句子描述了您平时的一些想法和观点,请您用1-5表示这些描述在多大程度上符平时的想法和观点,1表示“非常不同意”,2表示“比较不同意”,3表示“不确定”示“比较同意”,5表示“非常同意”,请在每一描述后相应的数字上打“√”
15. 当我在做一件无趣的工作时,我会去想这工作中比较有趣的部分。也会去想当工作完成后带来的收获
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16. 当我必须做一些会令我紧张、焦虑的事情时我会试着想像如何克服我的紧张和焦虑
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17. 几乎每一件事情只要我的想法改变,通常我的感觉也会跟着改变去
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18. 当我觉得悲伤时,与人谈一谈,会让我觉得有帮助
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19. 当我感到抑郁沮丧时,我会试着去想一些愉快的事情
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20. 当我觉得很难做决定时,我会请她人帮我想一想
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21. 当我面临一个难题时,我会试着用系统的方法寻求解决
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22. 当我觉得疼痛和不舒服时,我会寻求医师、护理人员或是专业人员的协助
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23. 当有不愉快的想法困扰我时我会试着想一些愉快的事情
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24. 当我觉得困惑时,我会依赖她人来帮助我
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25. 当我抑郁沮丧时,我会做些自己喜欢的事情,让自己保持忙碌
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26. 有关于我的健康我会遵从并执行她们给我的建议
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27. 当我难以定下心来做一件事时,我会想办法让自己平静下来
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28. 当我有许多事情要做时,我会找其她人来帮忙我做
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29. 为了克服失败带来的不愉快的感觉,我常常告诉自己事情并没有那么悲惨,我仍可以为这件事情做一些努力
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30. 即使我对某人非常生气,我仍会非常小心的考里我的举动
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31. 当我需要做决定时,通常我会先找出所有可选择的方法而不做太快行动的决定
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32. 如果我没有足够的钱付账单,我会向某人借钱
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33. 当我生气时,我会跟她人谈一谈以发泄情绪
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34. 当我发现前往一重要会议(约会)势必会迟到时,我会告诉自己保持冷静。
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35. 当我有很多事情要做时,我通常会事先做规划
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36. 缺钱时,我会记录我所有的支出,以便于将来更小心谨慎安排我的预算
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37. 当我遇到过去末曾面临的的情况,我会求助于曾经面临相同情况的人
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38. 当我发现自己很难专注于某一项工作时,我会将它分成比较小的部分,分段去执行
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39. 当我必须做一些我不喜欢的事情时,我会问她人是怎么做的
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40. 如果我需要去某个地方,我会请人家载我去
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41. 当我无精打采活力降低时,我会跟别人在一起,从与她们的相处中获得更多能量
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