老年冠心病患者健康现状及健康管理需求调查问卷[复制]
尊敬的老年朋友及家属您好！本次问卷为健康管理学术调研专用，全程匿名作答，所有数据仅用于统计分析与学术研究，严格保护个人隐私，填写约3-5分钟，感谢您的支持与配合！
第一板块:基本人口学信息 全选【单选题】
1. 1. 您的性别?
A 男性
B 女性
2. 2. 您的年龄阶段?
A 60~69岁
B 70~79岁
C 80岁及以上
3. 3. 您的文化程度?
A 文盲/小学
B 初中
C 高中/中专
D 大专及以上
4. 4. 目前居住情况?
A 独居
B 与配偶同住
C 与子女/晚辈同住
D 养老机构居住
5. 5. 主要医疗付费方式?
A 城乡居民医保
B 职工医保
C 商业保险
D 自费
6. 1. 冠心病确诊时长?
A 1年以内
B 1~5年
C 5~10年
D 10年以上
7. 2. 是否合并高血压/糖尿病/高血脂等慢性病?
A 无合并症
B 1种合并症
C 2种及以上合并症
8. 3. 日常冠心病不适症状发作情况?
A 几乎无不适
B 偶尔胸闷、心悸
C 经常心绞痛、气短乏力
D 稍活动即严重不适
9. 4. 身体活动受限程度?
A 日常行走、家务完全不受影响
B 快走/爬楼胸闷气喘，轻度受限
C 慢走都不适，日常活动明显受限
D 基本卧床/久坐，行动严重受限
10. 5. 近1年因冠心病住院/急诊次数?
A 0次
B 1~2次
C 3次及以上
11. 1. 常常因担心冠心病突发产生紧张、焦虑情绪
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
12. 2. 经常心情低落、对生活提不起兴趣
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
13. 3. 夜间容易胸闷憋醒、入睡困难、睡眠质量差
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
14. 4. 害怕独自外出，存在明显心理顾虑
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
15. 5. 对自身康复没有信心，心态消极
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
16. 1. 穿衣、洗漱、进食等基础生活自理能力?
A 完全自理
B 部分需要家人协助
C 大部分依赖他人照料
17. 2. 是否主动减少散步、社交、邻里往来等外出活动?
A 没有减少
B 略有减少
C 明显减少、几乎不外出
18. 3. 病情饮食忌口对生活体验影响?
A 无影响
B 稍有影响
C 影响很大
19. 4. 能否自主采购食材、安排日常三餐?
A 完全可以
B 需要家人帮忙
C 完全无法自主完成
第五板块:疾病管理行为与健康服务需求
20. 1. 遵医嘱服药、定期复查情况【单选】
A 严格按时服药+定期复查
B 偶尔漏服、复查不及时
C 常自行停药、很少复查
21. 2. 冠心病急救、血压心率自测知识掌握度【单选】
A 完全掌握
B 略懂一点
C 完全不了解
22. 3. 最需要的冠心病健康管理服务【设置为】
A 居家慢病实时监测（血压、心电随访）
B 社区用药/饮食/运动个性化指导
C 心理疏导情绪安抚服务
D 上门康复护理、日常照护指导
E 冠心病急救与健康科普宣教
F 就医绿色通道、住院陪护咨询
23. 4. 是否希望开展老年冠心病专项社区健康管理【单选】
A 非常希望
B 希望
C 无所谓
D 不需要
题目:您认为冠心病对老年人生活最大的困扰是什么?还希望获得哪些相关健康帮扶与管理服务?
再次感谢您认真完成本次问卷调查！祝您身体健康，生活顺遂！
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