乳腺癌患者首次化疗后焦虑抑郁与社会支持的相关性研究
您好！为了更好了解您的情况，以便提供更合适的支持，请您根据实际情况填写以下内容。所有信息将严格保密。
1. 您的年龄：
2. 婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科及以上
4. 居住地:
城市
县城/乡镇
农村
5. 职业状况:
在职
退休
务农
无业/待业
其他(请注明)
6. 城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他(请注明)
7. 疾病造成的经济负担
有
无
8. 您对乳腺疾病了解吗？
部分了解
小部分了解
不了解
9. 是否手术:
是(请注明手术方式:保乳术/全切术)
否
10. 主要照顾者:
配偶
子女
父母
11. 我感到紧张(或亢奋)
几乎所有时候
大多数时候
有时
根本没有
12. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
基本没有了
只有一点儿
不像以前那样多
肯定一样
13. 我感到有点害怕,好像预感到有什么可怕的事情要发生
非常肯定和十分严重
有,但不是太严重
有一点,但并不是使我苦恼
根本没有
14. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
根本没有
现在肯定是不太多了
现在已经不大这样了
我经常这样
15. 我的心中充满烦恼
大多数时间
常常如此
时时,但并不经常
偶然如此
16. 我感到愉快
根本没有
并不经常
有时
大多数
17. 我能够安心而轻松地坐着
根本没有
并不经常
经常
肯定
18. 我对自己的外表(打扮自己)失去兴趣
(肯定
并不像我应该做到的那样关心
我可能不是非常关心
我仍像以往一样关心
19. 我有点坐立不安,好像感到非要活动不可
确实非常多
是不少
并不是很多
根本没有
20. 我对一切都是乐观的向前看
几乎从来不这样做
很少这样做
并不完全是这样做的
差不多是这样做的
21. 我突然发现恐慌感
确实很经常
时常
并不经常
根本没有
22. 我好像感到情绪在渐渐低落
几乎所有的时间
很经常
有时
根本没有
23. 我感到有点害怕,好像某个内脏器官变坏了
非常经常
很经常
有时
根本没有
24. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
很少
并不经常
有时
常常
25. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
A.一个也没有
B.1-2 个
C.3-5 个
D.6 个或 6 个以上
26. 近一年来您:(只选一项)
A.远离家人，且独居一室
B.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C.和同学、同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
27. 您与邻居:(只选一项)
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些邻居都很关心您
D.大多数邻居都很关心您
28. 您与同事:(只选一项)
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些同事很关心您
D.大多数同事都很关心您
29.
从家庭成员得到的支持和照顾：
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
30. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:(可选多项)
A.配偶
B.其他家人
C.亲戚
D.朋友
E.同事
F.工作单位
G. 党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其它（如有，请写明）
31. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:(可选多项)
A.配偶
B.其他家人
C.朋友
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G. 党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其它（如有，请写明）
32. 您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
A.从不向任何人诉述
B.只向关系极为密切的 1-2 个人诉述
C.如果朋友主动询问您会说出来
D.主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
33. 您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)
A.只靠自己，不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援
34. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:(只选一项)
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动共
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