居家养老需求调查问卷
1. 姓名
2. 性别
3. 民族
4. 政治面貌
5. 出生日期
6. 联系电话
7. 婚姻状况
8. 文化程度
9. 详细地址
10. 宗教信仰
11. 身份证号
12. 老年证号
13. 老人类别
失能老人
失智老人
慢性病患者
肿瘤患者
其他重大病患者
残疾老人
三无老人
低保特困老人
低保老人
伤残军人
因公牺牲家属
退伍军人家属
空巢老人
独居老人
其他
14. 基本收入
经济来源
月收入
15. 健康状况（起搏器情况）
有
无
16. 血型
A
B
AB
O
其他
17. 听力情况
良好
一般
很大声才能听见
听不见
18. 病史
慢性气管炎
肺气肿
哮喘
高血压
高脂血症
脑血栓
风湿病
冠心病
糖尿病
癌症
其他
19. 过敏史
20. 常服药物
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