失眠情况

请您根据近期的自我感受情况，回答一下问题，以便我们更好的了解您的睡眠情况

1. 姓名

2. 您的性别：

男女

3. 您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

4. 是否使用安眠药助眠

是否

5. 需要多久才能入睡？

6. 每天晚上中间醒几次？

7. 中间醒来后多久才能入睡？

8. 每晚入睡时间

9. 早上醒来时间

10. 每天实际总睡眠时间？

11. 做梦情况

几乎不做梦偶有做梦经常做梦多梦，整宿做梦，能记住噩梦

12. 白天精力如何？（多选）

睡后解乏，精力尚可，工作学习不受影响精力稍差，工作学习轻度受影响记忆力、注意力及认知能力下降睡后不解乏，易疲劳，频繁打瞌睡静坐不动或看书时打瞌睡随时随地打瞌睡，学习工作严重受影响

13. 近期情绪如何？（多选）

因长期失眠而焦虑心情烦躁易怒心神不宁，易受惊吓，感到害怕不安紧张，不能放松常常想哭，委屈抑郁，对事物失去兴趣容易心动过速，心慌心悸

14. 入睡后是否容易被惊醒？

几乎没有偶有经常大部分时间

15. 是否一点声响即被吵醒，睡眠非常不踏实

几乎没有偶有经常大部分时间

16. 是否有以下症状出现？

手足心热、心胸烦热耳鸣头晕健忘烦躁心慌心悸出汗多腰膝酸软心神不宁，注意力不集中口干口渴大便干结难解小便黄赤味重

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