居家养老需求调查问卷
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1. 姓名
2. 性别
男
女
武装直升机
3. 民族
4. 政治面貌
5. 出生日期
6. 联系电话
7. 婚姻情况
已婚
单身
8. 文化程度
9. 详细地址
10. 宗教信仰
11. 身份证号
12. 老年证号
13. 老人类别
失能老人
失智老人
慢性病患者
肿瘤患者
其它重大疾病患者
残疾老人（含1～4级）
三无老人
低保特困老人
低保老人
失地补贴老人
低抚对象
伤残军人
因公牺牲家属
退伍军人家属
空巢老人
独居老人
请说明
14. 经济来源
子女供养
家庭存款
救助金
退休金
无来源
15. 月收入
0-499
500-999
1000-1999
2000-2999
3000-3999
4000-20000以上
16. 起搏器的情况
有
无
17. 血糖
正常
偏高
偏低
18. 血型
A
B
AB
O
其他
19. 听力情况
良好
一般
很大声才能听见
听不见
20. 病史
慢性支气管炎
肺气肿
哮喘
高血压
高脂血压
脑血栓
风湿病
冠心病
糖尿病
癌症
其他（请说明）
21. 过敏史
22. 常服药物
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