基于“气血-乳汁”生化机制探讨益气养血通乳药膳治疗气血虚弱型产 后缺乳的临床疗效及多组学研究调查问卷（前）

基本信息：
姓名
年龄
孕前体重（公斤/kg）
分娩孕周（*周*天）
分娩体重（公斤/kg）
分娩方式
宝宝性别
宝宝月龄（*月*天）
宝宝出生体重（公斤/kg）
宝宝目前体重（公斤/kg）
宝宝近期是否服用益生菌相关制剂，如有请列出服用制剂名称
本次妊娠合并疾病：（如：妊娠期糖尿病/高血压/甲状腺疾病/贫血/无）
您的学历：
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气血虚弱型产后缺乳测评

1.您的乳汁涩少程度如何？
您目前的乳汁量约为多少毫升
2.您的乳房充盈程度如何？

3.您的乳汁粘稠程度如何？

4.您的面色如何？
5.您近1周食欲如何？
6.您是否有乏力，情况如何？
7.您的舌苔情况（请在自然光线下伸舌观察，避免进食有色食物后立即查看）

母乳喂养自我效能测评

1.确定我的宝宝获得了足够的乳汁
2.就像我面临其它的挑战一样，我能成功地应对母乳喂养
3.没有使用配方奶粉补充添加，而是母乳喂养我的宝宝
4.确信在整体喂养过程中，我的宝宝是正确地含接的
5.根据我的满意度来管理母乳喂养的状况
6.即使宝宝哭泣，我也能够搞定哺乳
8.我的家庭成员对哺乳感到舒适
9.我对自己的哺乳经历感到满足
10.哺乳是需要花时间的———我能面对这个事实
11. 我把一边乳房喂完了再把宝宝换边
12.我持续给孩子进行每一次哺乳
13.我能够跟上宝宝哺乳需求的节奏
14.我能识别宝宝什么时候完成了哺乳过程

半定量中国食物频率问卷调查表

1. 您的大米、白面（米饭、面条、馒头、面包等）摄入情况
28. 每次摄入量:______克
2. 您的全谷物/杂粮（糙米、燕麦、玉米、小米、藜麦等）摄入情况
30. 每次摄入量:______克
3. 您的薯类（红薯、紫薯、土豆、山药、芋头）摄入情况
32. 每次摄入量:______克
4. 深色蔬菜（绿叶菜如菠菜、西兰花，红黄色如胡萝卜、番茄、彩椒）
34. 每次摄入量:______克
5. 浅色蔬菜（白菜、白萝卜、冬瓜、黄瓜、菌菇类）
36. 每次摄入量:______克
6. 海藻类（海带、紫菜）
38. 每次摄入量:______克
7. 新鲜水果
40. 每次摄入量:______克
8. 畜肉（猪、牛、羊肉）
42. 每次摄入量:______克
9. 禽肉（鸡、鸭、鹅肉）
44. 每次摄入量:______克
10. 动物肝脏（猪肝、鸡肝等）
46. 每次摄入量:______克
11. 鱼类（鲫鱼、鲈鱼、三文鱼、带鱼等）
48. 每次摄入量:______克
12. 虾/贝类（虾、蟹、蛤蜊、扇贝等）
50. 每次摄入量:______克
13. 鸡蛋（包括鹌鹑蛋、鸭蛋）
52. 每次摄入量:______克
14. 牛奶/酸奶
54. 每次摄入量:_______毫升
15. 其他奶制品（奶酪、奶粉）
56. 每次摄入量:_______克
16. 大豆及制品（豆腐、豆浆、豆干、腐竹）
58. 每次摄入量:_______克
17. 坚果（核桃、杏仁、花生、瓜子）
60. 每次摄入量:_______克
18. 营养补充剂（叶酸片、复合维生素、铁剂、钙片、DHA）
62. 具体制剂名称1:______每日服用情况:______单位/天（请标注单位）
63. 具体制剂名称2:______每日服用情况:______单位/天（请标注单位）
64. 具体制剂名称3:______每日服用情况:______单位/天（请标注单位）
65. 具体制剂名称4:______每日服用情况:______单位/天（请标注单位）
66. 具体制剂名称5:______每日服用情况:______单位/天（请标注单位）
19.水/淡茶水
68. 每杯摄入量:_______ml
20. 含糖饮料（果汁、可乐、奶茶）
70. 每次摄入量:_______ml
21.零食-饼干/曲奇/酥饼
每次摄入量：_______克
蛋糕/奶油面包
每次摄入量：_______克
巧克力/糖果
每次摄入量：_______克
22.油炸食品（油条、炸鸡、炸薯条等）
每次摄入量：_______克
23.烧烤食品（羊肉串、烤肉等）
每次摄入量：_______克
24.熏制/腊制食品（腊肠、熏肉）
每次摄入量：_______克
25.您的饮食口味偏好:
26.您是否有饮酒习惯（包括米酒、酒酿）:
27.您是否有饮咖啡/浓茶习惯:
28.您是否被诊断为产后贫血?
87. 您是否在服用铁剂? □ 是（剂量:______） □ 否
29.您是否存在产后便秘?
30.您摄入蔬菜、水果、全谷物的总量是否比孕前:
31. 您目前是否在控制体重?
91. 32.您是否采用特殊饮食模式?（如低碳水、高蛋白等）______
33. 您是否感觉产后食欲变化?
34.您是否有情绪波动影响进食的情况?
EPDS爱丁堡产后抑郁量表测评
1 我能看到事物有趣的⼀⾯，并笑的开⼼
2 我欣然期待未来的⼀切
3.当事情出错时，我会不必要地责备⾃⼰
4 我⽆缘⽆故感到焦虑和担⼼
5 我⽆缘⽆故感到害怕和惊慌
6 很多事情冲着我来，使我透不过⽓
7 我很不开⼼，以⾄失眠
8 我感到难过和悲伤
9 我不开⼼到哭
10 我想过要伤害⾃⼰
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