社区慢性病老年患者健康状况调查

敬爱的爷爷、奶奶：
      您好！首先非常感谢您抽出宝贵时间阅读并考虑参与本次调查。本次调查旨在全面了解老年群体的整体健康现状，通过系统收集相关信息开展调研分析，从而总结健康需求、优化健康服务，切实帮助大家改善身体状态、科学促进身心健康。在此，我们诚挚希望您能够积极参与本次匿名调查。您所填写的所有信息将严格保密，仅作为本次调查的参考依据，不会泄露个人隐私，也不会给您的日常生活带来任何不便。本次问卷答案没有对错之分，仅用于客观数据分析，恳请您结合自身实际情况如实作答。衷心感谢您的理解与配合，祝您身体健康、福寿安康、生活愉快！
第一部分：一般资料调查
1. 性别 【单选题】
2. 年龄 【填空题】
3. 民族（单选选）：
4. 文化程度 【单选题】
5. 职业或退休前职业 【填空题】
6. 隶属社区
7. 个人月收入（元） 【单选题】
8. 婚姻状况 【单选题】
9.  居住状况 【单选题】
10. 医保类型 【单选题】
11. 慢性病患病情况 【单选题】
12. 患病年数 【填空题】
13. 慢性病家族史 【单选题】
14. 是否吸烟 【单选题】
15. 是否饮酒 【单选题】
第二部分：慢性病患者健康素养
16. 信息获取能力
  • 没有困难
  • 有少许困难
  • 有一定困难
  • 非常困难
  • 完全不能
1.平时阅读医院或者诊所的健康小册子
2.根据医生提供的信息作出健康决策
3.阅读书面信息有没有困难
4.理解日常生活中接触的健康信息
5.遵医嘱（比如按照医生的要求服药）
6.独自去医院看医生（比如去三甲医院）
7.通过与医生的交流获取自己需要的信息
8.单独填写医疗表单
9.从大量的信息中找到自己需要的信息
17. 交流互动能力
  • 没有困难
  • 有少许困难
  • 有一定困难
  • 非常困难
  • 完全不能
10.对自身健康不懂的地方会积极的去寻找答案
11.对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解
12.经常和病友一起参加有益健康的活动
13.每次看医生都能做一些准备工作
14.除医生外，经常同其他人讨论你的健康
15.考虑把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
16.询问医生想知道的事情和治疗措施中不懂的
17.有时医生解释不太明白会继续追问
18.考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
18. 改善健康意愿
  • 没有困难
  • 有少许困难
  • 有一定困难
  • 非常困难
  • 完全不能
19.愿意在健康问题上投入时间
20.愿意关注自身的健康需求
21.愿意花费精力来改善自身健康
22.愿意通过改变生活方式来改善健康
19. 经济支持意愿
  • 没有困难
  • 有少许困难
  • 有一定困难
  • 非常困难
  • 完全不能
23.支付看病的费用
24.支付管理自身健康的费用
第三部分：慢性病自我管理行为
20. 运动锻炼：过去一周时间，你花多长时间进行下方活动？
  • 没做
  • ＜30分钟/周
  • 30-59分钟/周
  • 1-3小时/周
  • ＞3小时/周
1.健身运动（如连串动作、举哑铃等）
2.散步
3.游泳
4.骑自行车
5.运用运动器材运动（如跑步机、弹床等）
6.其他有氧运动（如跑步、打乒乓球等）
21. 认知性症状管理：当你感觉悲伤、难过或者其他不舒服的情况时，你如何排解？
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 很经常
  • 时刻
1.当它并不存在，忽视这种感觉
2.将它当作普通感觉，如温暖、麻木等
3.通过其他方式排解，如听音乐
4.进行肌肉松弛练习
5.自我调节，如想象自己到一个舒适的地方
6.告诉自己要乐观
22. 与医生沟通：当你去门诊复诊时，你经常会：
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 很经常
  • 时刻
1.提前想好问题，列出清单
2.对于疾病不了解的地方进行咨询
3.与医生讨论有关病情的私人问题
第四部分：简易疾病认知状况
23. 请根据您的真实感受，在0～10分中选择最符合您情况的分值。0表示程度最低，10表示程度最高
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.您躯体形式障碍对您的生活影响有多大？
2.您认为躯体形式障碍将持续多长时间？
3.您感觉自己能在多大程度上控制这种疾病？
4.您认为您接受的治疗（药丸、手术、输液等）能在多大程度上对躯体形式障碍有所帮助？
5.躯体形式障碍的严重程度有多大？
6.您有多关注躯体形式障碍？
7.您在多大程度上了解躯体形式障碍？
8.躯体形式障碍在多大程度上影响了您的情绪，（比如使你生气、害怕、沮丧或者忧伤等）
更多问卷 复制此问卷