老年人心理健康服务需求调查问卷
您好！我们正在进行一项关于老年人心理健康服务需求的调查。本问卷旨在了解您的基本情况、社会活动参与度以及对心理健康服务的需求。您的回答对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于研究分析。请根据您的实际情况填写，感谢您的支持与合作！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您的文化程度
未上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
4. 您的婚姻状况
已婚（有配偶）
丧偶
离婚
未婚
5. 您的居住情况
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
独居
与其他亲属同住
养老机构
6. 您参与过以下哪些社会活动（可多选）
社区组织的文化活动（如书法、绘画、合唱等）
老年大学课程学习
志愿者服务
体育健身活动（如广场舞、太极拳等）
兴趣小组活动（如棋类、摄影等）
从未参与过任何社会活动
7. 您参与社会活动的频率
从不参与
1
2
3
4
非常频繁（每周3次及以上）
8. 您认为以下哪些心理状态对您的生活影响较大
无影响
影响较小
影响一般
影响较大
影响极大
孤独感
焦虑情绪
睡眠问题
记忆力下降带来的困扰
对未来的担忧
情绪低落
9. 您是否了解过心理健康服务
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
10. 您是否有过寻求心理健康服务的经历
有，经常寻求
有，偶尔寻求
有，但仅一次
从未有过
11. 如果需要心理健康服务，您倾向于以下哪些形式（可多选）
面对面心理咨询
电话咨询
网络在线咨询
团体心理辅导
心理健康知识讲座
自助心理测评工具
12. 您对以下心理健康服务内容的需求程度
非常不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
情绪调节方法指导
压力应对技巧培训
人际关系处理建议
睡眠改善方案
老年期常见心理问题科普
哀伤辅导
13. 您能接受的心理健康服务费用范围
免费
50元以下/次
51-100元/次
101-200元/次
201元以上/次
14. 您获取心理健康服务信息的主要渠道
社区宣传
医院/诊所
电视/广播
报纸/杂志
网络平台（如微信、网站等）
亲友推荐
其他
15. 11.您认为家庭、社区、医院三方在空巢老人心理健康服务方面的配合是否顺畅？
a.顺畅
b.一般
c.不太顺畅
d.不顺畅五、服务资源配置调查问题
16. 4.作为空巢老人，您在日常生活中是否经常感到孤独、情绪低落等心理健康困扰？
a.经常
b.有时
c.很少
d.从不
17. 5.在空巢状态下，您最需要哪类情感支持来维护心理健康？
a.家人陪伴
b.社区关怀
c.专业疏导
d.不需要
18. 6.您对针对空巢老人群体的专业心理健康服务需求程度如何？
a.不需要
b.强烈
c.一般
d.较弱
e.无需求
三、需求识别调查问题
19. 7.您是否希望社区多组织面向空巢老人的集体活动，以缓解孤独感、促进心理健康？
a.非常希望
b.希望
c.一般
d.不希望
20. 8.您主要通过哪些渠道获取空巢老人心理健康相关知识？
a.社区宣传
b.电视广播
c.家人告知
d.几乎没有
21. 9.您认为社区是否真正了解空巢老人的心理健康服务需求？
a.完全了解
b.基本了解
c.不太了解
d.完全不了解四、服务主体调查问题
22. 10.您是否接受过针对空巢老人的专业心理健康干预服务？
a.接受过
b.听说过没试过
c.没听过没试过
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