源星球肠道菌群检测调查问卷(儿童版)

知情同意与重要提示

信息用途与隐私保护:您填写的个人健康信息,仅用于为您生成个性化肠道菌群解读报告(含菌群状态评估、失衡诱因分析、维生素合成分析等)及后续可能的菌群调整建议,不用于商业推广、第三方数据共享,所有信息均加密存储,严格保障您的隐私安全🔐

信息完整性对解读的影响:菌群与健康的关联需要结合您的具体情况分析判断,若信息不全,可能无法精准定位菌群失衡核心原因,解读建议会偏向通用,难以细化到针对性方案,影响后续菌群改善效率。

服务定位于健康提示:肠道菌群检测及解读是健康管理的“辅助工具”,不是替代医院的疾病诊断/治疗,但能帮您从菌群视角找到健康问题潜在诱因,也可作为您与医生沟通的补充依据。若您希望针对性改善菌群(如提升免疫力、缓解便秘),后续菌群重建服务,将基于本次解读,帮您更高效调整肠道状态。
一、用户提交信息知情同意书确认
2. 1. 您的姓名:__________(可填写化名,便于数据对应)
2. 您的性别:
3. 您的年龄:
4. 您的身高(cm):
5. 您的体重(kg):
6. 您的常住地:
三、厨房暴露/饮食习惯调研
2.您的日常饮食口味偏向?
3. 您每日三餐是否规律?
4. 您每周吃早餐的次数?
5. 您平时吃水果的频率?
6. 您常吃的水果类型(可多选)?
7. 您每周摄入蔬菜的量大概是?
8. 您每周摄入肉类(猪、牛、羊等)的频率?
9. 您是否经常吃发酵食品(酸奶、泡菜、豆豉等)?
10. 您每周吃外卖/外出就餐的次数?
四、基础病史调研
2. 您是否有食物过敏史?
3. 您是否有药物过敏史?
4. 您近3个月是否有腹泻、便秘等肠道不适症状?
5. 您是否长期服用某种药物(如益生菌、降压药等)?
6. 您是否有吸烟史?
7. 您是否有饮酒史?
五、主动健康管理调研
2. 您购买16S/宏基因组肠道菌群检测服务的渠道是?
4. 您选择该检测服务时,最看重的因素是(可多选)?
5. 您家中食材采购的主要渠道是(可多选)?
六、生活方式调研
2. 您每日的睡眠时长大概是?
3. 您的睡眠质量如何?
4. 您每周进行运动的频率?
5. 您常进行的运动类型(可多选)?
6. 您每次运动的时长大概是?
7. 您是否有熬夜习惯(超过23点入睡)?
七、补充说明
更多问卷 复制此问卷