源星球肠道菌群检测调查问卷(儿童版)
知情同意与重要提示
信息用途与隐私保护
:您填写的个人健康信息,仅用于为您生成个性化肠道菌群解读报告(含菌群状态评估、失衡诱因分析、维生素合成分析等)及后续可能的菌群调整建议,不用于商业推广、第三方数据共享,所有信息均加密存储,严格保障您的隐私安全🔐
信息完整性对解读的影响:
菌群与健康的关联需要结合您的具体情况分析判断,若信息不全,可能无法精准定位菌群失衡核心原因,解读建议会偏向通用,难以细化到针对性方案,影响后续菌群改善效率。
服务定位于健康提示:肠道菌群检测及解读是健康管理的“辅助工具”,不是替代医院的疾病诊断/治疗,但能帮您从菌群视角找到健康问题潜在诱因,也可作为您与医生沟通的补充依据。若您希望针对性改善菌群(如提升免疫力、缓解便秘),后续菌群重建服务,将基于本次解读,帮您更高效调整肠道状态。
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A. 同意(可继续填写问卷)
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2. 您的性别:
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B. 女
3. 您的年龄:
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4. 您的身高(cm):
填写具体数字即可
5. 您的体重(kg):
填写具体数字即可
6. 您的常住地:
填写省份和城市即可
三、厨房暴露/饮食习惯调研
1.您家中日常负责做饭的人员是?
•A.自己
•B.配偶/伴侣
•C.父母/公婆/岳父母
•D.子女
•E.家政人员
•F.外卖/食堂为主,极少自己做
•G.
其他
2.您的日常饮食口味偏向?
A.清淡(少盐、少辣、少油)
B.偏咸
C.偏辣
D.偏甜
E.油腻(多油炸、红烧)
F.无明显偏好,随餐而定
3. 您每日三餐是否规律?
A. 非常规律,固定时间就餐
B. 基本规律,偶尔漏一餐
C. 不规律,经常漏餐或暴饮暴食
4. 您每周吃早餐的次数?
A. 7次(每天都吃)
B. 4-6次
C. 1-3次
D. 0次(基本不吃早餐)
5. 您平时吃水果的频率?
A. 每天1次及以上
B. 每周4-6次
C. 每周1-3次
D. 每月1-3次
E. 几乎不吃
6. 您常吃的水果类型(可多选)?
A. 柑橘类(橙子、橘子、柚子等)
B. 浆果类(草莓、蓝莓、葡萄等)
C. 仁果类(苹果、梨、海棠等)
D. 核果类(桃子、李子、樱桃等)
E. 热带水果(香蕉、芒果、榴莲等)
F. 其他
7. 您每周摄入蔬菜的量大概是?
A. <1kg
B. 1-2kg
C. 2-3kg
D. 3-4kg
E. >4kg
8. 您每周摄入肉类(猪、牛、羊等)的频率?
A. 每天1次及以上
B. 每周4-6次
C. 每周1-3次
D. 每月1-3次
E. 几乎不吃
9. 您是否经常吃发酵食品(酸奶、泡菜、豆豉等)?
A. 每天1次及以上
B. 每周4-6次
C. 每周1-3次
D. 每月1-3次
E. 几乎不吃
10. 您每周吃外卖/外出就餐的次数?
A. <1次
B. 1-3次
C. 4-6次
D. 7次及以上
四、基础病史调研
1.您是否有以下慢性疾病(可多选,无则选E)?
•A.消化系统疾病(胃炎、肠炎、胃溃疡等)
•B.代谢性疾病(糖尿病、高血脂、高血压等)
•C.免疫系统疾病(类风湿关节炎、红斑狼疮等)
•D.其他慢性疾病
•E.无慢性疾病
2. 您是否有食物过敏史?
A. 有,过敏食物为
B. 无
C. 不确定
3. 您是否有药物过敏史?
A. 有,过敏药物为
B. 无
C. 不确定
4. 您近3个月是否有腹泻、便秘等肠道不适症状?
A. 频繁出现(每周≥3次)
B. 偶尔出现(每月1-3次)
C. 极少出现
D. 从未出现
5. 您是否长期服用某种药物(如益生菌、降压药等)?
A. 是,药物名称为
B. 否
6. 您是否有吸烟史?
A. 目前吸烟(每天都吸)
B. 偶尔吸烟(每周1-3次)
C. 曾经吸烟,现已戒烟
D. 从未吸烟
7. 您是否有饮酒史?
A. 每天饮酒
B. 每周4-6次
C. 每周1-3次
D. 偶尔饮酒(每月1-3次)
E. 从未饮酒
五、主动健康管理调研
1.您每年进行体检的次数?
•A.1次
•B.2次及以上
•C.每2-3年1次
•D.很少体检(>3年1次)
•E.从未体检过
2. 您购买16S/宏基因组肠道菌群检测服务的渠道是?
A. 医院推荐
B. 科研机构合作
C. 电商平台(淘宝、京东等)
D. 社交媒体推荐(微信、抖音等)
E. 朋友/家人推荐
F. 其他
4. 您选择该检测服务时,最看重的因素是(可多选)?
A. 检测准确性
B. 价格合理性
C. 报告解读专业性
D. 机构品牌口碑
E. 隐私保护能力
F. 其他
5. 您家中食材采购的主要渠道是(可多选)?
A. 线下菜市场
B. 大型超市
C. 社区便利店
D. 线上生鲜平台(美团优选、盒马等)
E. 社区团购
F. 其他
六、生活方式调研
1.您每日的饮水量大概是?
•A.<500ml
•B.500-1000ml
•C.1001-1500ml
•D.1501-2000ml
•E.>2000ml
2. 您每日的睡眠时长大概是?
A. <6小时
B. 6-7小时
C. 7-8小时
D. 8-9小时
E. >9小时
3. 您的睡眠质量如何?
A. 很好,入睡快、不易醒
B. 较好,偶尔入睡慢/易醒
C. 一般,经常入睡慢/易醒
D. 较差,长期失眠/频繁惊醒
4. 您每周进行运动的频率?
A. 每天1次及以上
B. 每周4-6次
C. 每周1-3次
D. 每月1-3次
E. 几乎不运动
5. 您常进行的运动类型(可多选)?
A. 有氧运动(跑步、游泳、骑行等)
B. 力量训练(健身器材、俯卧撑等)
C. 柔韧性运动(瑜伽、太极、拉伸等)
D. 日常活动(散步、爬楼梯等)
E. 其他
6. 您每次运动的时长大概是?
A. <30分钟
B. 30-60分钟
C. 61-90分钟
D. >90分钟
7. 您是否有熬夜习惯(超过23点入睡)?
A. 每天熬夜
B. 每周4-6次
C. 每周1-3次
D. 几乎不熬夜(每天23点前入睡)
七、补充说明
感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷!您的回答将为我们的科研工作提供重要支撑,后续若有检测相关的科研进展,我们将酌情向您同步。如有其他想补充的信息,可填写下方:
调研日期:______年____月____日
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