青少年近视防控情况
您好!我们正在进行一项关于青少年近视防控与用眼习惯的调研。本问卷采用匿名形式,所有数据仅用于统计分析,请您根据实际情况放心填写。感谢您的配合!
(二)家长版
1. 家长身份:
父亲
母亲
其他监护人
2. 孩子年龄:______岁;
3. 性别:
男
女
4. 孩子所在学段:
学前(3-6岁)
小学低年级(1-3年级)
小学高年级(4-6年级)
初中
高中
5. 家庭月收入:
5000元以下
5001-10000元
10001-15000元
15000元以上
6. 孩子视力健康状况
7. 孩子视力情况:
正常
轻度近视
中度近视
高度近视
8. 孩子是否建立视力健康档案(含眼轴、屈光度等数据):
已建立
未建立
9. 为孩子采取的近视防控措施(可多选):
增加户外活动
控制电子产品
改善照明环境
佩戴防控眼镜
使用低浓度阿托品
视觉训练
定期视力检查
未采取任何措施
10. 孩子使用电子产品的主要场景:
学习网课
娱乐游戏
刷短视频
其他
11. 你对孩子近视防控的重视程度:
非常重视
比较重视
一般
不太重视
12. 用眼环境与行为管理
13. 孩子学习时的照明条件:
台灯+室内灯
仅室内灯
仅台灯
无照明
14. 你是否监督孩子的用眼习惯:
每天监督
偶尔监督
从不监督
15. 孩子每日户外活动时长:
<1小时
1-2小时
2-3小时
>3小时
16. 孩子近视后,你遇到的主要困难(可多选):
防控措施费用高
缺乏专业指导
孩子自控力差
学业压力大
户外活动场地不足
其他
17. 防控认知与服务需求
18. 你获取近视防控知识的主要渠道:
学校/老师
医院/眼科医生
网络/短视频
书籍/宣传册
其他
19. 你是否了解孩子的远视储备情况:
了解
不了解
20. 你对近视防控服务系统的功能需求(可多选):
视力数据智能监测
个性化防控方案推送
用眼习惯提醒
家校协同任务管理
线上专家咨询
防控效果追踪
其他
21. 你是否愿意为孩子的近视防控服务付费:
愿意
不愿意
视效果而定
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