静脉血栓栓塞患者随访2026
1. 身份信息
姓名
病案号
2. 首次入院诊断
1 -- 下肢深静脉血栓（DVT）
2 -- 肺栓塞（PE）
3 -- PE+DVT
3. 死亡
否
是
4. 死亡信息
①死亡日期
②死亡原因（大出血/肺栓塞/心梗/脑梗/癌症/感染/猝死/其他）
③死亡时是否停用抗凝药
5. 目前是否仍有心肺症状/活动能力限制/生活质量的下降
无
有，简要填写症状（胸闷/胸痛/心悸/...）
6. NYHA心功能分级
1 -- 平时活动基本不受影响；
2 -- 快走/上楼或稍微累一点时会不舒服；
3 -- 做一点日常活动如擦桌扫地就会不舒服；
4 -- 休息时也常常不舒服
7. 既往复查，是否有血栓复发或诊断血栓负荷加重？
无
有
8. 附表1 VTE复发记录表
复发/加重的日期
复发/加重的症状
事件（DVT/PE/DVT+PE）
诊断方法（下肢静脉超声/肺动脉CTA/肺通气灌注显像/...）
复发/加重时是否停药
9. 其他系统血栓事件（心梗/脑梗/动脉血栓形成）
无
有
10. 附表2 其它系统血栓事件记录
事件（心梗/脑梗/动脉血栓形成）
发生日期
治疗方式（药物/支架置入/冠脉搭桥/外科手术/...）
转归（治愈/好转/后遗症）
11. 既往史
无
冠心病
肿瘤（填写具体类型）
肾病
免疫性疾病（填写具体类型：狼疮/类风湿性关节炎/系统性硬化/...）
其他
12. 目前是否诊断慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）？
无
有
13. CTEPH诊断
诊断日期
诊断方式（右心导管/心脏超声/其他）
14. 是否诊断过易栓症？
无
有
其他：蛋白S、蛋白C及抗凝血酶III异常史
15. 基线抗栓药物
低分子肝素
肝素
磺达肝葵钠
华法林
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙班
艾多沙班
阿司匹林
氯吡格雷
16. 是否有抗栓药物种类或剂量变更？
无
有
17. 附表3 药物变更记录
原用药名称及剂量
新用药名称及剂量
变更日期
变更原因
18. 出血事件
ISTH大出血定义：
1.致命的出血；
2.重要部位或器官出血，如颅内、脊柱内、眼内、腹膜后、关节内、心包、肌肉筋膜室综合征；
3.出血导致血红蛋白下降20g/L及以上，或导致输注2iu及以上的全血或红细胞。
无
小出血，部位及频次
大出血
19. 附表4 大出血事件记录
大出血日期
出血部位
事件结局（死亡/好转/治愈/后遗症）
20. 备注
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