天水市农村养老问题现状调查问卷
一、个人基本情况
1. 1. 您的性别
A. 男
B. 女
2. 2. 您的年龄
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
3. 3. 您是否为空巢老人（子女长期不在身边）
A. 是
B. 否
4. 4. 您的身体状况
A. 健康，生活完全自理
B. 一般，基本自理
C. 较差，需他人照顾
二、经济保障情况
5. 1. 您的主要养老收入来源（可多选）
A. 城乡居民养老保险
B. 子女赡养
C. 自己劳动收入
D. 政府补贴/低保
E. 其他
6. 2. 您对目前养老金水平是否满意
A. 满意
B. 基本满意
C. 不满意
7. 3. 您的养老生活开支是否有压力
A. 无压力
B. 有一定压力
C. 压力很大
三、医疗健康情况
8. 1. 您日常看病主要去哪里
A. 村卫生室
B. 乡镇卫生院
C. 县城及以上医院
9. 2. 您是否享受过上门看病、体检服务
A. 是
B. 否
10. 3. 您对农村医疗保障服务是否满意
A. 满意
B. 基本满意
C. 不满意
四、养老照料与生活情况
11. 1. 您目前的养老方式
A. 居家和子女一起生活
B. 居家独自/和老伴生活
C. 养老院/幸福院养老
12. 2. 您日常生活主要由谁照料
A. 自己/老伴
B. 子女
C. 无人照料
D. 村集体/志愿者
13. 3. 您平时是否感到孤独
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
五、养老需求与建议
14. 1. 您最需要的养老服务（可多选）
A. 日常送饭、洗衣照料
B. 上门看病护理
C. 休闲娱乐活动
D. 情感陪伴
15. 2. 您是否了解村里的养老服务设施（幸福院、老年活动室）
A. 了解并使用过
B. 了解但没使用
C. 不了解
16. 3. 您认为当前农村养老最需要解决的问题是什么？
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