老年心力衰竭患者生活质量现状调查表
以下问题为近
1
个月（
4
周）内心力衰竭对您生活的影响程度。每题选
1
个数字（
0=
无影响，
5=
影响极重），不适用
/
无影响选
0
，在对应数字上打
“√”
。
1. 年龄
60-70
71-80
81岁及以上
2. 性别
女
男
3. 民族
汉族
其他少数民族
4. 文化程度
小学及以下
初中
高中及中专
大专
本科及以上
5. 家庭居住地
城镇
乡镇
农村
6. 居住方式
独居
和家人一起
7. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
8. 家庭月收入
＜1000
1000-3000
3000-5000
＞5000
9.
您的踝、腿部等浮肿？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
10.
白天要坐下或躺下休息？
无 （0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
11. 步行或爬楼梯感到困难?
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
12.
在家周围和院子里干活感到困难？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
13.
离家到别的地方去感到困难？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
14.
夜间睡眠不好？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
15.
难于与朋友或家人谈话或做事？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
16.
难于胜任谋生的工作？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
17.
娱乐、活动或爱好难于进行？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
18.
性生活困难？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
19.
喜欢吃的食物吃的少了？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
20.
气喘？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
21.
疲劳、乏力或精力下降？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
22.
使您在医院住院？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
23.
使您因就医花费？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
24.
使您因药物产生副作用？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
25.
使您觉得自己是家人或朋友的负担？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
26.
使您感到对生活失去自控？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
27.
使您感到焦虑担心？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
28.
使您注意力不集中或记忆力下降？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
29.
使您情绪低落感到压抑？
无（0分）
很轻（1分）
较轻（2分）
中等（3分）
较重（4分）
极重（5分）
关闭
更多问卷
复制此问卷