调查问卷（患者版）

尊敬的病友:
您好!
首先，衷心感谢您愿意参与本次调查。本研究旨在了解您在个人感受、恐惧疾病进展水平、二元应对及生活质量等方面的真实情况，希望能为今后改善对您的照护与支持提供有益的参考问卷共包含四个部分，填写大约需要15-20分钟。请您根据最近一段时间(例如过去两周或一个月内)的实际情况与切身感受，仔细阅读并逐一作答。答案并无对错之分，您真实、客观的选择对我们至关重要。
我们向您郑重承诺:问卷采用不记名方式填写，所有资料仅用于整体统计分析及学术研究，我们将严格保密，绝不会泄露您的任何个人信息。您的参与完全基于自愿，可以随时选择退出，不会对您产生任何影响。
再次感谢您的真诚配合!祝您早日康复!
1. 性别：
2. 年龄：
3. 文化程度
4. 月均收入
5. 医保类型
6. 居住地
7. 职业状态
8. 疾病分期
9. 治疗方式
10. 是否有造口
11. 是否有并发症
12. 是否有家族史
表一 恐惧疾病进展问卷
13. （1）生理健康维度
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
想到疾病可能会有进展，我变得焦虑
在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
害怕疾病会引起疼痛
当焦虑时会有一些症状（如心跳加快、胃痛、心慌）
担心疾病过程中会有一些重大的治疗
担心治疗和药物会损毁我的身体
14. （2）社会家庭维度
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
担心生病可能影响今后工作
担心我的孩子会遗传我的疾病
担心今后的活动和日常生活要依靠陌生人
担心以后不能追求我的爱好
担心如果我发生什么事，家庭会怎样
担心今后我不能继续工作了
表二 二元应对量表
15. （1）您如何与您的伴侣沟通您的压力？
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
我让他知道，我很感谢他实际的支持、建议和帮助
我比较忙时，我会请他帮忙
当我做的还不够好或者当我遇到困难时，我会通过我的行为让他知道
我坦诚地告诉他我的真实感受，并感谢他的支持
16. （2）当您有压力时，您的伴侣如何做/
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
他能感受并理解我的压力
他会告诉我他在我身边
他责备我没有很好的应对压力
他帮助我从不同的角度看待压力情境
他注意倾听我诉说，让我有机会沟通困扰我的原因
他没有认真对待我的压力
他提供支持，但是不情愿或不积极
为了帮助我应对困境，他分担通常需要我做的事情
他可以帮助我分析情况，以使我更好地面对问题
当我太忙时，他可以帮助我
当我有压力时，他倾向于回避
17. （3）当您的伴侣有压力时，他如何与您沟通？
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
他让我知道他感谢我的支持、建议和帮助
当他比较忙时，他会请我帮忙
当他做的不够好，或者当他有问题时，他会通过他的行为告诉你
他坦诚地告诉你有关他的真实感受并会感谢我对他的支持
18. （4）当您的伴侣有压力时，您怎么做？
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
我对他的压力表示同情和理解
我会告诉他，我就在他身边
我责备他没有很好应对能力
我告诉他也许情况并没有那么糟糕并帮助他从不同角度看待压力情境
我注意倾听他诉说，让他有机会沟通困扰他的原因
我没有认真对待他的压力
当他有压力时，我倾向于回避
我不情愿或不主动地提供支持，因为我认为他应该自己处理自己的问题
为了帮助他应对困境，我会承担他通常需要他做的
我会试图与他一起客观分析情况，以使他能理解和改变困境
当他感到太多事情要做时，我会帮助他
19. (5)当您与您伴侣都有压力时，你们会如何做？
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
我们试图共同面对问题并寻找明确解决方案
我们一起认真探讨所面临的问题及需要采取的应对措施
我们互相帮助，使双方从不同角度正确地分析问题
我们一起从事一些活动来放松身心，比如按摩、一起沐浴或听音乐
我们彼此深爱对方，可以用爱的方式应对压力
20. （6）作为伴侣，您如何评价你们的应对行为？
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
我对我的伴侣提供的支持，以及我们一起应对压力的方式感到满意
我对我的伴侣提供的支持很满意，同时我觉得我们一起应对压力的方式是有效的
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