视障儿童综合评测问卷（特殊教育教师专用）

说明:本问卷用于视障儿童（含全盲、低视力）综合能力评测，所有题目均结合视障儿童身心发展特点设计，勾选符合被评测儿童实际情况的选项即可，评价结果仅用于教育指导，不进行横向排名。请如实填写，确保评测的客观性、全面性。

一、基础信息（必填）

2. 1. 被评测儿童姓名:__________ 年龄:______ 年级:______

2. 视障类型:

全盲低视力视障程度:轻度中度重度

4. 3. 确诊时间:______年______月伴随障碍:□ 无 □ 听力障碍 □ 智力障碍 □ 其他__________

5. 4. 入学时间:______年______月既往教育经历:□ 无特殊教育经历 □ 有（简述）__________

5. 家庭支持力度:

强（积极配合学校训练，提供适配环境）中等（基本配合，偶尔提供支持）弱（不配合，缺乏支持）

二、核心能力评测（可多选，若“其他”请补充）

（一）感知觉发展评测能清晰识别微弱声音，准确区分声音来源、音色，记住并理解指令/故事能识别常见声音，基本区分声音差异，能理解简单指令需大声提醒才能识别声音，难以区分声音差异，理解指令较困难无法识别大部分声音，不能理解指令能感知物体细微纹理、软硬冷热，通过触摸区分物体差异并记住特征能感知物体基本触感，可区分明显差异的物体需用力触摸才能感知，难以区分物体细微差异无法通过触觉识别物体基本特征

3. 其他感知（空间/嗅觉/味觉）:□ 能通过感知判断自身位置、物体距离，区分常见气味/味道 □ 基本能判断空间位置，能区分明显气味/味道 □ 难以判断空间位置，偶尔能区分常见气味/味道 □ 无法判断空间位置，不能区分气味/味道

（二）认知能力评测能长时间集中注意力完成任务，不受外界干扰能集中注意力完成简单任务，偶尔受干扰注意力易分散，需多次提醒才能完成任务无法集中注意力，不能完成基础任务能快速记住并提取短时/长时信息（指令、数字、内容）能记住基本信息，提取时需轻微提醒难以记住信息，提取困难无法记住大部分信息能通过触觉/听觉理解具象事物，掌握简单逻辑，独立解决生活小困难能理解基本具象事物，在提醒下理解简单逻辑，应对简单困难难以理解具象事物，无法掌握逻辑，不能应对困难无基本思维判断能力

4. 认知广度:□ 了解较多生活常识、自然现象，能通过代偿感知获取新认知 □ 了解基础生活常识，能在引导下获取新认知 □ 仅了解少量生活常识，难以获取新认知 □ 无基本生活常识认知

（三）语言能力评测能清晰理解日常对话、故事、不同语气的含义能理解简单对话、指令，基本区分语气需反复讲解才能理解简单指令，无法区分语气无法理解任何语言指令发音清晰流畅，能完整表达需求、想法，词汇量适配年龄发音基本清晰，能表达简单需求，词汇量基本适配发音不清晰，只能表达零散词语，词汇量匮乏无法进行语言表达主动与他人沟通，能积极回应互动，态度得体能回应他人沟通，偶尔主动互动需引导才能参与沟通，回应被动拒绝与人沟通，不回应任何互动全盲:熟练掌握盲文阅读/书写全盲:基本掌握盲文阅读/书写低视力:能借助工具阅读文字低视力:无法借助工具阅读未掌握任何特殊语言技能（四）生活适应能力评测能独立完成穿衣、洗漱、进食、如厕、整理物品能独立完成基础自理，复杂动作（如系鞋带）需少量辅助大部分自理动作需他人辅助才能完成无法独立完成任何自理动作熟悉家庭环境，能自主行走、协助完成简单家务，应对突发情况基本熟悉家庭环境，能自主行走，在提醒下协助家务不熟悉家庭环境，需他人陪同行走，无法协助家务无法适应居家环境，需全程陪同熟悉校园环境，能自主往返、整理学习用品，遵守校园规则基本熟悉校园环境，能在引导下往返，整理简单用品不熟悉校园环境，需全程陪同，无法遵守规则无法适应校园环境能准确识别危险场景，掌握基本自我保护方法能识别明显危险，基本掌握自我保护方法难以识别危险，需他人提醒才能规避无法识别危险，无自我保护意识（五）运动能力评测行走平稳、动作协调，能正常跑步、跳跃、下蹲行走基本平稳，能完成简单基础运动，动作略有不协调行走不平稳，难以完成跑步、跳跃，动作不协调无法完成基本基础运动能单脚站立、走直线，轻微干扰下仍能保持平衡能短时间单脚站立、走直线，易受干扰失衡无法单脚站立，走直线困难，易摔倒无基本平衡能力手指灵活，能熟练触摸盲文、系鞋带、握笔手指基本灵活，能完成简单触摸、握笔，系鞋带等需辅助手指不灵活，难以完成触摸、握笔等动作无法完成任何精细运动主动参与运动，配合训练，有擅长的运动项目愿意参与运动，基本配合训练不愿参与运动，需强迫才能配合训练拒绝参与任何运动（六）社交与情绪能力评测能识别自身情绪，合理表达并调节负面情绪能识别基本情绪，能表达情绪，调节负面情绪需引导难以识别自身情绪，无法合理表达，负面情绪难以调节无法识别情绪，不能表达情绪主动与同伴、教师交往，参与集体活动，懂得分享、处理矛盾能参与社交、集体活动，基本懂得分享，处理矛盾需引导不愿参与社交，难以融入集体，不会处理矛盾拒绝任何社交互动能正确认识自身视障，接纳差异，自信且愿意尝试新事物基本认识自身视障，能接纳差异，偶尔缺乏自信难以接受自身视障，自卑，不愿尝试新事物无法认识自身差异，极度自卑

三、学习能力与学业表现评测

主动参与学习，认真完成任务，有强烈学习兴趣愿意参与学习，能完成基础任务，有一定学习兴趣被动参与学习，需提醒才能完成任务，缺乏兴趣拒绝参与学习，不完成任何任务熟练掌握盲文、口语、生活语数等基础知识点基本掌握核心知识点，少量内容需巩固仅掌握少量知识点，大部分内容未掌握未掌握任何学业知识点遵守课堂纪律，主动提问请教，能独立完成学习任务基本遵守纪律，能在引导下提问，完成简单学习任务不遵守纪律，不愿提问，无法独立完成任务无基本学习习惯

4. 学习潜力:

接受新知识点、新技能快，能举一反三，提升空间大接受能力一般，能掌握基础内容，有一定提升空间接受能力弱，难以掌握新内容，提升空间小无学习潜力，无法接受新内容

四、缺陷补偿与康复进展评测

能熟练运用听觉、触觉等代偿感知，弥补视觉缺陷能运用代偿感知，基本满足学习、生活需求偶尔运用代偿感知，难以弥补视觉缺陷无法运用代偿感知康复训练进展显著，达到预设目标有一定进展，基本接近预设目标进展缓慢，未达到预设目标无任何康复进展能熟练、主动使用盲杖、放大镜等辅助工具能基本使用辅助工具，需少量提醒会使用简单辅助工具，熟练度低不会使用任何辅助工具

五、评测总结与建议（必填）

1.优势亮点:

14. 2. 不足与改进方向:__________________________________________________________________

15. 3. 后续训练计划:____________________________________________________________________

六、评测信息

评测教师:评测日期:______年______月______日家长确认（签字）:确认日期:______年______月______日

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