肝吸虫病问卷调查表（修改）

尊敬的先生/女士:
       您好!非常感谢您参加本次调查，对您的大力支:持和帮助我们表示由衷的谢意!本次调查旨在了解您对肝吸虫病的知识、态度、信念、行为情况。您提供的信息将由广州市疾病预防控制中心分析整理，此次问卷不会透露您的个人隐私，大约需要您5分钟完成该问卷。希望您根据真实情况作答，您的参与和支持对我们的工作有着重大意义，鼓励大家踊跃参与，谢谢!
1. 现住址：________ 市________区______镇______村_______________

一、个人信息

2. 您的姓名
3. 您的年龄
4. 您的性别：
5. 请输入您的手机号码：
6. 请选择民族
请选择
7. 您目前从事的职业：
8. 您的文化程度：
9. 检查前3个月内是否服用驱虫药？

二、防治知识

10. 听说过肝吸虫病吗？
11. 肝吸虫病是怎么得的? （）
12. 有了肝吸虫对人体有什么危害？
13. 怎么做才能不得肝吸虫病？

三、防治行为

14. 生熟砧板（菜板）是否分开？
15. 平时是否生吃、半生吃淡水鱼虾？
四、防治态度
16. 吃生鱼片很鲜美，但有感染肝吸虫的风险，你愿意尝试吗？
17. 得了肝吸虫病是否愿意花钱买驱虫药吃？
18. 肝吸虫病治好后还会继续生吃、半生吃淡水鱼虾吗？
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