中学生防溺水问卷调查
1. 姓名
2. 年段班级
3. 是否会游泳？
A.不会
B. 会一点
C. 基本会
D.熟练
4. 是否自认为水性很好、胆子大？
A.否
B .是
5. 家附近是否有池塘、水库、溪流、河道、水坑、沟渠等？
A 无
B. 有，较远
C. 有，很近
6. 是否常在水边玩耍、洗手、捞鱼、戏水？
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
7. 私自玩水/游泳经历
A.无
B.1次
C.多次
8. 周末、节假日是否常结伴外出，去向不明确？
A. 否
B.偶尔
C.经常
9. 是否留守儿童、或经常独自在家？
A.否
B.是
10. 家长对孩子外出看管是否到位？
A.到位
B.一般
C.不到位
11. 是否存在不听劝阻、爱冒险、易跟风起哄情况？
A.否
B.偶尔
C.经常
D.是
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