定西、天水地区农村居家养老现状调查问卷
1. 1. 您的年龄属于？
A. 60-69 岁
B. 70-79 岁
C. 80-89 岁
D. 90 岁及以上
2. 2. 您目前在农村的居住方式是？
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女 / 孙辈同住
D. 与其他亲属同住
3. 3. 您的子女是否常年在本地（定西 / 天水本地）生活？
A. 全部在本地
B. 部分在本地，部分在外务工
C. 全部在外务工
4. 4. 您日常的主要经济来源是？（可多选）
A. 城乡居民养老金
B. 子女赡养费
C. 务农 / 养殖收入
D. 政府低保 / 补助
5. 5. 您的生活自理能力如何？
A. 完全自理，无需他人帮忙
B. 基本自理，偶尔需要协助
C. 半自理，经常需要他人照料
D. 完全不能自理，需专人照顾
6. 6. 您是否患有高血压、关节炎等慢性疾病？
A. 没有
B. 患有 1 种
C. 患有 2 种及以上
7. 7. 您平时生病就医，主要选择去哪里？
A. 村卫生室
B. 乡镇卫生院
C. 县城医院
D. 无人陪同，很少就医
8. 8. 您所在村子是否有村医提供上门问诊服务？
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 从未有
D. 不清楚
9. 9. 您日常饮食起居主要由谁照料？
A. 自己照料
B. 配偶照料
C. 子女 / 亲属照料
D. 无人照料
10. 10. 您所在村子是否有老年活动场所（如老年活动室、广场）？
A. 有，正常使用
B. 有，但很少开放
C. 没有
11. 11. 您平时是否会感到孤独、缺少陪伴？
A. 经常会
B. 偶尔会
C. 很少会
D. 从来不会
12. 12. 您更倾向于哪种养老方式？
A. 农村居家养老
B. 乡镇养老院养老
C. 投靠子女养老
13. 13. 您最需要哪类居家养老帮助？（可多选）
A. 看病就医、健康护理
B. 做饭洗衣、日常打扫
C. 情感陪伴、聊天解闷
D. 暂时不需要帮助
14. 14. 您对当地农村养老相关政策是否了解？
A. 非常了解
B. 了解一点
C. 听说过
D. 完全不了解
15. 15. 对于改善咱们定西、天水农村居家养老现状，您有哪些想法或建议？
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