上海幼儿园幼儿爱眼护眼家园共育家长问卷

问卷说明
为落实国家及上海市近视防控工作要求，精准掌握幼儿日常用眼行为现状，筑牢家园共育护眼防线，特制定本问卷。所有信息仅用于幼儿园优化护眼教育工作，全程匿名填写，数据严格保密。恳请您根据孩子实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
题目列表

1.基本信息

（单选题）您孩子的性别

男女

2.（填空题）您孩子所在班级

3.（单选题）您与孩子的关系

父亲母亲祖辈其他（请注明）

4.幼儿视力健康认知与现状：

（单选题）您是否关注孩子的视力健康及远视储备情况

非常关注（了解远视储备概念）比较关注（听说过但不了解细节）一般不太关注

5.（单选题）幼儿视力健康认知与现状-您是否为孩子建立了屈光发育档案

已建立（每3-6个月定期监测1次）未建立但计划近期建立从未考虑过

6.幼儿视力健康认知与现状

（多选题）您孩子目前存在以下哪些用眼习惯（可多选）

每日使用电子产品（手机/平板/电视等）累计超过1小时单次使用电子产品时长超过15分钟阅读/绘画时，眼睛与书本距离小于30厘米常在光线过暗或过强的环境下用眼持续用眼超过20分钟不休息每日户外活动总时长不足2小时躺着、趴着看绘本或电子设备其他不良用眼习惯（请说明）

7.（单选题）幼儿视力健康认知与现状-您孩子每日睡眠时长约为

11-12小时（幼儿推荐时长）10-11小时9-10小时不足9小时

8.（单选题）幼儿视力健康认知与现状-您是否定期带孩子进行视力及屈光筛查

每半年一次每年一次仅入园体检时检查过从未检查过

9.（单选题）家庭用眼环境与习惯-孩子学习、阅读区域的照明情况

双光源照明（顶灯+护眼台灯）光线柔和无频闪仅顶灯照明仅台灯照明光线较暗/分布不均匀

10.（多选题）家庭用眼环境与习惯-孩子使用电子产品时，您会采取以下哪些措施（可多选）

设定使用时间限制，并严格监督执行陪伴孩子共同使用，杜绝孩子单独使用睡前1小时严格禁止使用电子设备无明确时间与使用规则限制

家庭用眼环境与习惯

（单选）您孩子日常护眼相关食物摄入频率

深绿色蔬菜（菠菜、西兰花等）

富含维生素A食物（胡萝卜、南瓜、动物肝脏等）

柑橘类水果、蓝莓等护眼水果

高糖零食/饮料（糖果、奶茶、碳酸饮料等）

12.（多选题）家长护眼困惑与需求-在引导孩子养成爱眼护眼习惯方面，您最大的困惑是（可多选）

不了解幼儿远视储备的重要意义及科学监测方法难以有效控制孩子使用电子产品的时间孩子不配合护眼要求（如坐姿规范、远眺放松等无法自主判断孩子视力是否出现异常不知道如何布置科学的家庭护眼环境其他困惑（请说明）

13.（多选题）家长护眼困惑与需求-您最希望获取哪些幼儿爱眼护眼知识（可多选）

幼儿远视储备与视力发育核心特点居家护眼环境改造实用技巧幼儿科学用眼习惯培养方法（如“20-20-20”护眼法则）幼儿护眼饮食搭配与营养补充建议幼儿视力筛查结果解读及异常干预方法其他知识（请说明）

14.（多选题）对幼儿园护眼工作的期望与建议-您希望幼儿园在爱眼护眼工作中提供哪些支持（可多选）

开展幼儿护眼主题教育活动（护眼儿歌、手工、绘本课等）每学期组织2次幼儿视力+屈光专业筛查定期推送家庭护眼指导资料（图文、短视频形式）举办家长护眼知识专题讲座（含远视储备专项讲解）优化教室采光、课桌椅高度等护眼硬件环境增加幼儿户外活动时长与课间远眺放松环节其他支持（请说明）

15.（单选题）对幼儿园护眼工作的期望与建议-您是否愿意参与幼儿园组织的爱眼护眼家园共育活动

非常愿意看时间安排暂时不考虑

16.（填空题）对幼儿园护眼工作的期望与建议-您对推进幼儿爱眼护眼家园共育工作，有哪些具体建议?

17.（填空题）其他意见与补充-如您还有其他关于幼儿视力健康保护的想法、需求或建议，欢迎在此填写

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