辅助生殖中体外受精-胚胎移植患者用药体验评估调查问卷

您好！我们是中山大学孙逸仙纪念医院“体外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者用药体验评估”课题组。为科学量化IVF-ET药物治疗患者在用药过程中的真实体验，推动生育健康服务的全面优化，特开展本次调查。所谓IVF-ET药物治疗患者用药体验，是指患者在接受辅助生殖药物治疗期间，从准备、治疗至一个周期结束的整个过程中，所形成的一系列主观感受、客观经历与综合认知的总和。

填写本问卷大约需要占用您十分钟。问卷共分两部分：第一部分为患者基本信息调查，第二部分为IVF-ET患者用药体验调查表。本次调查结果仅用于科学研究，不涉及任何商业用途。问卷采用匿名方式，我们会对您的个人信息严格保密。衷心感谢您的支持与配合！

患者一般资料（第一部分） 此表主要是了解您的个人资料和医疗情况，请您根据自己实际情况，在适当的选项上打“√”，或在“：”后填写内容，请不要漏项，谢谢！
1. 年龄
2. 民族
3. 最高学历
4. 职业
5. 是否跨地区就诊
6. 长期居住地
7. 家庭收入为平均每人每月
8. 不孕年限
9. 这是第几次接受辅助生殖药物治疗
10. 目前处于辅助生殖周期的阶段
11. 家庭对生育的意愿
12. 目前有几个孩子
13. 本人医保报销类型
14. 是否患有其它需长期用药的疾病
15. 请勾选具体疾病
16. 治疗方案
17. 这是您第几次接受辅助生殖治疗？
18. 联系电话
IVF-ET 患者用药体验调查表（第二部分） 请您根据自己实际情况，在适当的选项上打“√”
功能价值
19. 结合您使用的辅助生殖药物，您对治疗周期中药物治疗的效果（如获得的卵子数量和可移植胚胎数量等）满意吗？
20. 对于完成一个取卵周期所需的用药时长（约1-4周），您会不会觉得这个时间太长，让您难以接受？
21. 因使用辅助生殖药物后治疗效果不理想，中途需要调整用药方案（如调整剂量、更换药物等），您的可接受度如何？
22. 使用辅助生殖药物期间，对出现疲劳、乏力、头痛等身体不适，您的可接受程度如何？
23. 使用辅助生殖药物期间，对出现情绪波动，如焦虑、烦躁等，您的可接受度如何？
24. 使用辅助生殖药物期间，对出现腹胀、腹痛、恶心等不适，您的可接受度如何？
25. 使用辅助生殖药物期间，对注射部位出现疼痛、红肿、瘙痒等，您的可接受度如何？
26. 部分辅助生殖药物需要去院外药房购买，您的可接受度如何？
27. 面对注射、阴道给药等不同的用药方式，您是否会感到有些棘手或不适应？
28. 部分辅助生殖药物需要回医院由医护人员完成注射，对此您的可接受度如何？
29. 部分辅助生殖药物需要自己完成注射，对此您的可接受度如何？
30. 对于部分辅助生殖药物特殊保存（如冷藏、避光）这一要求，您的可接受度如何？
31. 为监测辅助生殖药物的效果，需要频繁抽血和做B超检查（一般6-8次），您对这种安排的接受度如何？
32. 单个治疗周期（从促排到移植）的辅助生殖药物总费用（短方案约7000-10000元；长方案约9000-12000元），您的可接受度如何？
33. 假如用药效果不太理想，需要加药或延长治疗时间，从而多花一笔钱，您会不会觉得这笔开销让您很有压力？
34. 当有些药费医保无法报销、实际花费超出预期时，您对这部分额外经济负担的可接受程度如何？
35. 您对自己目前的用药方案（包括用药方式、整个流程及注意事项）的理解掌握程度如何？
36. 当您想了解辅助生殖药物的相关信息时，您通常会依靠以下哪些渠道？（5=最常依靠，4=较常依靠，3=一般，2=较少依靠，1=从不依靠）
  • 1(从不依靠)
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5(最常依靠)
医生
护士
药师
网络、App、说明书等公开渠道
病友、亲友等日常交流
37. 对于以下渠道提供的信息，它们在多大程度上能解决您的疑问？（5=完全能解决，4=大部分能解决，3=一般，2=较少能解决，1=基本不能解决）
  • 1(基本不能解决)
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5(完全能解决)
医生
护士
药师
网络、App、说明书等公开渠道
病友、亲友等日常交流
情感价值
38. 您对医护药人员在沟通辅助生殖药物事宜时的表现（如保护隐私、耐心解答疑问等）的满意程度如何？
39.

您对医务人员认真倾听您使用辅助生殖药物的感受和个人意见的满意程度如何？

40. 对于医护药人员提供的用药指导方式（如口头讲解、书面说明、视频演示等），您的接受度如何？
41. 因为需要自己学习并严格按时打针、用药，这让您感到紧张或焦虑的程度如何？
42. 您对促排卵等辅助生殖药物可能带来的长期健康影响（如对卵巢功能、身体代谢的影响）的担忧程度如何？
43. 在辅助生殖药物治疗过程中，您对各项关键进展与结果（如卵泡发育、胚胎培养、妊娠结局）的不确定性所产生的焦虑程度如何？
44. 您的辅助生殖用药方案是根据个人情况（如体重、卵巢功能）量身定制的，可能与别人不同，对此您的理解和接受程度如何？
45. 在医生告知相关风险后，对于使用辅助生殖药物可能带来的特殊妊娠结局（如多胎妊娠），您是否会感到难以接受或非常担忧？
46.

在医生制定用药方案时，您对自己能够参与讨论、表达个人想法的机会满意吗？

47. 为按要求用药而需要克服工作、出行等客观困难，您觉得难以做到吗？
48. 对部分药物（如夜针）必须在严格规定的时间段内（如半小时内）打完，您的接受度如何？
社会价值
49. 使用辅助生殖药物治疗对您日常工作或家务劳动的影响程度如何？
50. 使用辅助生殖药物治疗对您日常饮食和运动习惯的限制程度如何？
51. 使用辅助生殖药物治疗对您社交活动与休闲娱乐的影响程度如何？
52. 长期用药是否会让您觉得自己“像个病人”或感觉身体变差了？对此您的接受度如何？
53. 您对使用辅助生殖药物可能导致身体形象改变（如体重增加、皮肤变化）的担忧程度如何？
54. 治疗期间，您是否觉得工作单位对您频繁请假去复诊、按时打针这件事缺乏足够的包容和支持？
55. 使用辅助生殖药物治疗期间，您从家人、亲友、同事等身边人获得的理解和支持的程度如何？
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