腰椎间盘突出症血瘀证中医辨证要素积分量表 电子临床病例报告表（e-CRF)
一.患者基本信息
1.
患者住院号（门诊号）
2.
患者性别
男
女
3.
患者年龄
4.
患者身高
5.
患者体重
6.
患者JOA评分
7.
患者是否抽烟
抽烟
不抽烟
8.
患者腰椎间盘突出症的中医证型
血瘀证
寒湿证
湿热证
肝肾亏虚证
9.
患者是否有腰椎间盘突出症家族史？
有
无
10.
患者采取的主要干预方案是
手术治疗
保守治疗
二.腰椎间盘突出症血瘀证中医辨证要素积分量表
11.
腰痛程度
重度：剧烈疼痛，无法缓解，痛处拒按（VAS 10分）
中度：中重度疼痛，影响日常活动，需服用止痛药或采取干预措施才能缓解（VAS 5～9分）
轻度：轻度疼痛，可通过休息缓解（VAS1～4分）
无腰痛
12.
腰痛范围
大：疼痛波及整个腰部甚至牵涉其他部位
中：疼痛范围较广，波及痛处周围腰部区域
小：疼痛局限于腰部特定部位
无腰痛
13.
腰痛性质
持续剧痛
明显刺痛，日轻夜重
轻微隐痛，时作时止
无腰痛
14.
腿痛程度
重度：剧烈疼痛，无法缓解，痛处拒按（VAS 10分）
中度：中重度疼痛，影响日常活动，需服用止痛药或采取干预措施才能缓解（VAS 5～9分）
轻度：轻度疼痛，可通过休息缓解（VAS1～4分）
无腿痛
15.
腿痛范围
大：疼痛波及整个腿部甚至牵涉其他部位
中：疼痛范围较广，波及痛处周围腿部区域
小：疼痛局限于腿部特定部位
无腿痛
16.
腿痛性质
持续剧痛
明显刺痛，日轻夜重
轻微隐痛，时作时止
无腿痛
17.
麻木程度
重度：肢体麻木严重，影响活动及睡眠
中度：肢体麻木中度，感觉明显，干扰注意力
轻度：肢体麻木轻微，轻度不适，不影响活动及睡眠
无肢体麻木
18.
麻木范围
大：双侧下肢麻木
中：单侧下肢麻木
小：局部麻木
无肢体麻木
19.
麻木性质
持续肢体麻木
肢体麻木，1天数次
偶发肢体麻木
无肢体麻木
20.
腰部板硬程度
重度：腰部板硬，严重影响日常活动及睡眠
中度：腰部僵硬，影响日常活动及睡眠
轻度：腰部沉僵，轻度影响日常活动及睡眠
无腰部板硬
21.
腰部板硬性质
腰部板硬
腰部僵硬
腰部沉僵
无腰部板硬
22.
俯仰旋转受限程度
重度：无法进行俯仰旋转，难以坚持日常生活及工作
中度：俯仰旋转困难，但可进行日常生活及工作
轻度：俯仰旋转不适，不影响日常生活及工作
无俯仰旋转受限
23.
俯仰旋转受限范围
大：俯仰旋转时，双侧腰腿部均明显受限
中：俯仰旋转时，一侧腰腿部受限明显
小：俯仰旋转时，腰腿部个别部位受限
无俯仰旋转受限
24.
俯仰旋转受限性质
俯仰旋转活动严重受限
俯仰旋转活动受限
俯仰旋转活动部分受限
无俯仰旋转受限
25.
下肢活动受限程度
重度：患侧下肢活动显著受限，直腿抬高＜30°
中度：患侧下肢主动活动明显受限，直腿抬高在30°～70°
轻度：患侧下肢活动轻度受限，直腿抬高在70°以上
无下肢活动受限
26.
下肢活动
受限范围
大：患者难以进行日常生活及工作
中：患者日常活动需辅助
小：患者日常生活及工作不受影响
无下肢活动受限
27.
下肢活动受限性质
患者站立困难，或需要卧床，自主翻身或坐起受限
患者下蹲弯腰上下楼梯抬腿穿鞋袜等日常活动明显受限，全部或部分日常活动需辅助支持
患者行走500米以上时出现跛行，呈减痛步态，但可自主进行日常生活及工作
无下肢活动受限
28.
舌质暗紫程度
重度：舌质严重暗紫，甚至呈现紫黑色
中度：舌质明显暗紫，颜色深暗
轻度：舌质轻微暗紫，颜色比正常稍深
淡红舌
29.
舌质暗紫范围
大：异常舌质占2/3～舌面全部
中：异常舌质占舌面1/3～2/3
小：异常舌质占舌面0～1/3
无异常舌质
30.
舌有瘀斑程度
重度：暗紫舌，大量瘀斑
中度：淡紫舌，有瘀斑
轻度：淡暗舌，少量瘀斑或瘀点
淡红舌
31.
舌有瘀斑范围
大：异常舌质占2/3～舌面全部
中：异常舌质占舌面1/3～2/3
小：异常舌质占舌面0～1/3
无异常舌质
32.
苔薄白程度
重度：苔薄白而裂
中度：苔薄白而干
轻度：苔薄白而腻或滑
苔薄白均匀而润
33.
苔薄白
范围
大：异常舌质占2/3～舌面全部
中：异常舌质占舌面1/3～2/3
小：异常舌质占舌面0～1/3
无异常舌质
34.
苔薄黄程度
重度：苔呈深黄或焦黄而燥
中度：苔薄黄而干
轻度：苔薄黄而润
苔薄白均匀而润
35.
苔薄黄
范围
大：异常舌质占2/3～舌面全部
中：异常舌质占舌面1/3～2/3
小：异常舌质占舌面0～1/3
无异常舌质
36.
脉弦紧程度
重度：脉弦紧如刀刃
中度：脉弦紧如弓弦
轻度：脉弦紧如琴弦
平脉
37.
脉弦紧范围
大：三部脉均异常
中：两部脉均异常
小：一部脉异常
平脉
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