桂西地区高血压患者服药依从性及相关因素调查问卷



尊敬的患者朋友:
  
    您好！我们正在进行一项关于高血压患者服药情况的调查研究，目的是了解相关情况，为改善本地区的高血压管理服务提供科学依据。本问卷采用不记名方式，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。您的参与对我们非常重要。填写大约需要5-10分钟。感谢您的支持与合作！
第一部分:一般情况调查表
（一）个人资料
请填写您的个人信息:
1. 性别:
2. 年龄
3. 您的文化程度:
4. 您目前的职业状况:
5. 您的婚姻状况:
6. 您目前的居住情况:
7. 您家庭平均每月总收入约为:
8. 您参加的基本医疗保险类型是:（多选）
（二）疾病与治疗相关情况
1. 您被诊断为高血压有多久了?
2. 您是否有高血压相关症状（如头晕、头痛等）?
3. 您是否患有其他慢性病（如糖尿病、心脏病等）?
4. 您目前服用几种降压药?
5. 您每天服用降压药的次数是?
6. 您每月自付的降压药费用大约占您家庭月收入的多少?
7. 您上次测量的血压值是:
第二部分:服药依从性评估
请根据您过去一段时间服用降压药的情况，选择最符合的答案:
1.您是否有时忘记服用降压药?
2.在过去的两周内，是否有哪一天您忘记了服用降压药?
3.当您感觉血压控制良好时，您是否曾停止过服药?
4.当您服药后感觉不适时，您是否曾停止过服药?
5.您昨天服降压药了吗?
6.当您觉得自己的日常生活被服药所打搅时，您是否曾停止过服药?
7.您觉得记住按时按量服药困难吗?
8.您对自己的服药依从性打几分?（0分=完全不依从，10分=完全依从）
第三部分:健康信念与相关知识
（一）健康信念

请根据您的真实想法选择相应数字
（1.非常不同意 2.不同意 3.不确定 4.同意 5.非常同意）
1. 我认为高血压是一种严重的疾病
2. 我担心高血压会导致中风、心脏病等严重后果
3. 我相信坚持服药能有效预防高血压的并发症
4. 我担心长期服用降压药会产生副作用或依赖
5. 我觉得每天服药很麻烦
6. 我觉得降压药费用对我来说是个负担
7. 我有信心能够做到每天都按时服药
8. 我认为高血压是一种严重的疾病
1.您知道成年人正常的血压范围是多少吗?
2. 高血压患者是否需要终身服药?
3. 减少食盐摄入对控制血压有好处吗?
4. 规律运动对控制血压有好处吗?
[提交说明]
                  调查到此结束，再次衷心感谢您的合作与支持！祝您身体健康！
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