问卷

一、陪护人员一般情况
1. 年龄
2. 性别：
3. 受教育程度
4. 婚姻状况
5. 职业
6. 与患者关系
7. 平均照顾时间（——小时/天）
8. 照顾期间有无跌倒情况发生
二、患者一般情况
9. 年龄
10. 您的性别：
11. 职业
12. 首次入院
13. 所在科室
14. 自理能力
15. 付费类型
16. 跌倒经历
17. 居住情况
三、跌倒高危患者陪护人员跌倒预防知信行量表
（一）知识方面（危险因素认知、预防事项认知）
18. 您知道服用某些特殊药物(如抗抑郁药物、利尿药、镇静药、降压药或降糖药等)，可引起跌倒的发生吗
19. 您知道经常头晕更易发生跌倒吗?
20. 您知道腿部、足部疾患可以引起跌倒的发生吗?
21. 您知道视力差的人容易跌倒吗?
22. 您知道突然的体位改变(突然立起或坐起)，易导致跌倒的发生吗?
23. 您知道平衡能力或活动能力异常(步态不稳或行动异常)，会导致跌倒发生吗?
24. 您知道衣服过长或鞋子过大会导致跌倒的发生吗?
25. 您认为频繁上厕所等夜间活动可有增加跌倒的危险吗?
26. 您知道使用拐杖等辅助工具可以预防跌倒吗?
27. 您知道适量服用维生素D或其它补钙药物，可降低跌倒后的损伤程度吗?
28. 您知道日常合理的运动锻炼(保持或增强身体平衡和肢体力量)，可以预防跌倒发生吗?
（二）态度方面（角色认同、自我效能、跌倒管理重要性）
29. 您觉得有需要经常关注患者是否有发生跌倒的可能性吗?
30.  您认为有必要经常对环境安全性进行评估吗?
31. 您认为学习预防跌倒知识，以减少跌倒发生吗?
32. 您认为有必要主动参与各项活动，以减少跌倒发生吗?
33. 您认为有必要认为在预防跌倒方面，自身责任重大吗?
34. 您认为有能够通过自身努力，有效避免跌倒发生吗?
35. 您认为自身跌倒预防管理的好会有效避免跌倒发生吗?
36. 您认为自身不会对繁琐的日常照护感到力不从心吗?
37. 您认为跌倒会导致严重的后果吗?
38. 您认为跌倒预防做得好，会提高患者的生活质量吗?
39. 您认为跌倒预防做的好，会减轻经济负担及照顾负担吗?
（三）行为方面（防范措施、信息管理、情绪管理、应急处理）
40. 您会在陪伴患者时关注并提醒小心地滑的标识吗?
41.  您会主动为患者清除活动区域的障碍物吗?
42. 您会将患者的日用品（水杯、尿壶等）置在触手可及之处吗?
43. 您会主动陪伴患者夜间行动吗?
44. 您会主动指导患者使用走廊扶手、助行器等辅助设施吗?
45. 您会督促患者进行日常身体锻炼吗?
46. 您会接受医护人员在跌倒预防方面对您提出的建议吗?
47. 您会就不懂问题积极向医护人员请教、沟通吗?
48. 您会主动向医护人员汇报患者遇到的跌倒高危情况吗？
49. 您会鼓励患者做力所能及的事情吗？
50. 您会耐心引导患者减少患者害怕跌倒情绪吗？
51. 您会不抱怨患者，以免加重患者心理负担吗？
52. 患者发生跌倒时，您会保留患者原地不动，立即告知医护人员吗？
53. 患者发生跌倒时，您会保持镇定，安抚患者情绪吗？
54. 患者发生跌倒时，您会注意观察保护患者吗？
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