东城社区居民康复需求小调查

【摘要】
叔叔/阿姨好:
我们是东城社区和医专的志愿者。社区康复中心刚建好，想问问您康复上有没有需要帮忙的。您填这个，我们可以帮您对接社区的免费康复指导。就3分钟，名字电话留不留都行，您说了算。
基本信息
1、性别（单选题）
2、您今年多大岁数了?
3、您主要是因为什么情况需要康复?（可多选）
4、现在最影响您生活的是啥?（可多选）
5、在您康复这段时间，对您帮助最大、最指望得上的人是哪一位?
6、有他/她在身边，您心里觉得怎么样?
7、出院后，有人教过在家怎么康复锻炼吗?（单选题）
【7】您现在最需要什么帮助?（可多选）
【8】如果社区有康复指导，您愿意去哪儿做?
【9】如果大学生志愿者免费上门教康复锻炼，您愿意吗?
【10】您心里主要顾虑啥?（可多选）
【11】康复这一路，最难的是啥?（选填）
【联系方式】留个电话，以后有免费康复服务通知您（可不填）
姓名:
电话:
【结束语】
问完了，谢谢您！您说的这些困难我们记下了，回去就跟社区反映，争取早点帮上忙。祝您身体健康！
更多问卷 复制此问卷