社区老年人健康需求调查问卷

您的年龄是？（单选）

60-69岁70-79岁80-89岁90岁及以上

2. 您的性别是？（单选）

男女

3. 您的居住情况是？（单选）

独居与兄弟姐妹同住与家人同住

近一年，您的身体整体健康状况自评如何？（单选）

非常健康基本健康，偶有小恙一般，需长期调理较差，常感不适

5. 您是否患有慢性疾病（单选）

是，患有1种是，患有2种是，患有3种及以上否

6. 您的睡眠质量如何（单选）

入睡较慢，夜间偶尔醒，整体睡眠尚可睡眠较浅，夜间频繁醒，需借助助眠方式严重失眠，长期难以入睡或睡眠时长不足4小时睡眠充足，入睡快，夜间不醒或极少醒

7. 您的日常饮食情况是?(单选)

饮食规律,营养均衡,清淡为主饮食基本规律,偶尔挑食或饮食不规律饮食不规律,常因身体原因进食较少饮食杂乱,无固定规律

8. 您目前最需要的社区健康服务是?

定期免费健康体检(血压、血糖、血常规等)慢性病管理服务(用药指导、定期随访)健康知识讲座(养生、疾病防护、饮食调理等)上门医疗/护理服务(如换药、基础身体监测)康复理疗服务(如按摩、康复训练指导)心理咨询/疏导服务助餐/配餐服务紧急救援服务(如一键呼叫、应急救助)其他

9. 您希望社区健康服务的开展频率是?(单选)

○每月1次及以上每季度1次○每半年1次○每年1次D按需提供,有需求时再开展

10. 您对社区健康服务还有哪些具体的意见或建议?(开放题)

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