4.19采茶挖笋上春山——独立一日营健康调查问卷

您好！感谢您为孩子报名参加4.19“采茶挖笋上春山——独立一日营”活动。为确保孩子在活动中的安全与健康，请您协助完成以下信息填写。所填信息我们将严格保密，仅用于活动安全保障。
1. 孩子基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
身高（cm）：
体重（kg）：
2. 孩子是否有独立出行经历（指无家长陪同的集体活动）
3. 孩子是否患有癫痫
4. 孩子是否患有心脏病
5. 孩子是否患有哮喘
6. 孩子是否有其他突发性疾病（可多选，若无请选“无”）
7. 若选择“其他突发性疾病”，请具体说明疾病名称及注意事项
8. 孩子是否有食物过敏史（可多选，若无请选“无”）
9. 若选择“其他食物过敏”，请具体说明过敏源及反应症状
10. 孩子是否有其他过敏源（可多选，若无请选“无”）
11. 若选择“其他过敏源”，请具体说明过敏源及反应症状
12. 家长紧急联系方式
父亲姓名：
父亲联系电话：
母亲姓名：
母亲联系电话：
备用联系人姓名：
备用联系人电话：
13. 孩子是否有特殊饮食需求（如素食、清真等），请说明
14. 除上述信息外，孩子参与活动还有其他需要特别注意的事项吗？
15. 您是否已完整阅读并确认以上信息真实无误
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