空巢老人志愿服务需求调研问卷

您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解空巢老人的实际需求，以便为您提供更精准的志愿服务。问卷内容将严格保密，所有信息仅用于研究分析。请根据您的实际情况作答，题目无对错之分。

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

60-69岁70-79岁80岁及以上

3. 您目前的居住情况

独自居住仅与配偶居住与子女同住（子女长期不在家）

4. 您的文化程度

文盲/半文盲小学初中高中及以上

5. 您的健康状况自评

良好，无慢性疾病一般，有1-2种常见慢性病（如高血压、糖尿病）较差，有多种慢性病或行动不便不了解，没有去看过

生活照料与健康管理需求

6. 您在日常生活中，最常遇到的困难是

日常购物、买菜不便家务打扫、整理困难居家维修（水电、家电）难题取药、就医陪同不便其他

7. 您对健康管理服务的需求程度如何

非常需要比较需要一般不太需要完全不需要

8. 您最希望获得的健康服务是

免费血压/血糖测量健康知识讲座（慢性病护理、用药指导）上门健康随访就医咨询与预约协助其他

情感陪伴与志愿服务接受度

9. 您平时是否会感到孤独

经常感到偶尔感到很少感到从不感到

10. 您是否愿意接受志愿者与您“一对一”结对提供服务

非常愿意愿意无所谓不太愿意不愿意

11. 您最希望志愿者提供的情感陪伴方式是

上门聊天、读报电话/视频问候一起参与社区活动节日上门慰问其他

便民服务与活动偏好

12. 您希望社区便民志愿服务多久开展一次

每周1次每两周1次每月1次每季度1次有需要再联系每周两次

13. 您对以下哪种节日主题活动最感兴趣

春节/中秋等传统节日茶话会重阳节健康义诊联欢会生日集体庆祝活动不感兴趣其他

开放问题（可选填写，不强制）

14. 您对我们的志愿服务还有其他建议或需求吗

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