居民退休准备情况调查问卷

一、基本信息
1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3. 您的最高学历:
4. 您的婚姻状态:
5. 您的子女数量______个
6. 您的户籍性质:
7. 您的主要灵活就业类型:
8. 您从事当前灵活就业的时长:
二、退休准备调查
9. 您一共参加过哪几类养老保险?
10. 您不参加养老保险的原因？
11. 您是否在两个及以上城市 / 地区参保过?
12. 您参加工作以来，是否中断过养老保险缴费?
13. 断保原因是什么?
14. 您未来计划在哪个城市退休领养老金?
15. 按时间顺序，填写您第一个参保地：
16. 请填写您的参保地：
17. 参保类型
18. 缴费时长
19. 个人月缴费额
20. 个人年缴费额
21. 年收入水平
22. 填写您第二个参保地：
23. 参保类型
24. 缴费时长
25. 个人月缴费额
26. 个人年缴费额
27. 年收入水平
28. 您是否参加了企业/职业年金?（企业/职业年金是单位在国家基本养老保险之外，自愿给员工额外缴纳的一份补充养老存钱账户。）
29. 您是否参加了个人养老金?（个人养老金是自己给自己存的补充养老金，国家提供税收优惠，退休后领取。）
30.

您个人养老金账户开通后平均每年存入多少元? 

31. 您是否大致知道自己退休后每个月能领多少养老金?
32. 您是否估算过自己退休后每个月大概需要花多少钱生活?
33. 您是否考虑过自己现在存的钱够不够支撑未来的养老生活?
34. 您是否愿意为了老年生活更好，现在减少一些消费?
35. 您家庭目前的资产中，以下各项约为:
现金及活期存款___万元;
定期存款___万元;
金融产品投资（股票___万元、基金___万元、债券___万元、保险___万元）；
自有房产（___套、市值___万元）
36. 您的家庭收入中，以下各项约为:
固定工资收入____元/年，自有商业收入____元/年，租金收入____元/年，投资收入____元/年，土地收入____元/年，其他收入____元/年。
37. 您的家庭是否有贷款或借款?
38.

目前各项未付余额约为：

房屋贷款___万元，车辆贷款___万元，其他贷款与借款___万元。

39. 您的家庭每月生活消费支出中，以下各项约为:
吃___元，医疗___元，社保___元，住___元，交通___元，赡养老人___元，水电通信___元，子女教育___元，月归还贷款___元，社交开支___元，其他___元。
40. 您参加了哪种基本医疗保险?
41. 您计划在哪个城市养老?
42. 您是否经专业医生明确诊断患有以下慢性疾病?
43. 过去12个月，您是否因疾病/确诊的慢性疾病经医生建议/安排住院治疗?
44. 您目前的吸烟状态是?
45. 您目前的饮酒状态是?
46. 过去3个月，您是否每周进行中等强度身体活动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车、广场舞、球类运动等）?
47. 您进行全面健康体检的频率是?
48. 您平时在家自己测量并记录健康指标（如血压、血糖）的频率是?
49. 回顾过去一周的饮食，您每天有意识搭配“肉蛋奶豆”和“粗粮蔬菜”的天数大约是?
50. 您是否考虑过退休后要参与哪些休闲活动?
51. 在过去6个月内，您是否利用业余时间尝试上述休闲活动？
52. 为退休后实现这些休闲活动，您做了哪些方面的规划？
53. 您与亲属（父母、兄弟姐妹、子女等）联系的频率?
54. 您目前有多少位非亲属、可信任、遇到困难时能依靠求助的人?（如朋友、同事、邻居、同学等）
55. 如果您退休后失去自理能力，您会选择哪种照护方式?
56. 对于您意向养老地的养老机构，您实际了解或考察过以下哪些内容？
57. 关于护工服务，您了解或评估过以下哪些内容？
58. 您对所在社区的日间照料中心、上门护理等养老服务，了解哪些内容？
59. 您是否确认过配偶/子女具备基础照护技能和条件？
60. 关于您未来年老需要照护时由谁负责、如何照护，您和家人的情况是?
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