CFS-zxy
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生活质量SF-36
1. 你认为你的健康状况总的来说:
极好
很好
好
一般
差
2. 你认为你的健康情况与1年前相比
比1年前好多了
比1年前好一些
与1年前差不多
与1年前差多了
3. 你的健康状况是否限制了你的强体力活动,如,跑步,抬重物,参加紧张的运动会等
限制很大
有些受限
毫无限制
4. 你的健康状况是否限制了你的中强度体力活动,如,扫地、打太极拳等
限制很大
有些受限
毫无限制
5. 你的健康状况是否限制了你的轻度体力活动,如手提日用品、买菜、购物等
限制很大
有些受限
毫无限制
6. 爬几层楼
限制很大
有些受限
毫无限制
7. 爬1层楼梯
限制很大
有些受限
毫无限制
8. 弯腰,屈膝,下蹲
限制很大
有些受限
毫无限制
9. 行走1500米的路程
限制很大
有些受限
毫无限制
10. 行走1000米的路程
限制很大
有些受限
毫无限制
11. 行走100米的路程
限制很大
有些受限
毫无限制
12. 自己洗澡或穿衣
限制很大
有些受限
毫无限制
13. 在过去的30天里,你是否因为你的身体健康情况,减少工作或其他日常活动的时间?
是
否
14. 在过去的30天里,你是否因为你的身体健康情况,导致你完成的任务比原本需要完成的更少?
是
否
15. 在过去的30天里,你是否因为你的身体健康情况导致工作或其他活动的种类受限?
是
否
16. 在过去的30天里,你是否因为你的身体健康情况,导致工作或其他活动有困难(例如,须额外努力)?
是
否
17. 在过去的30天里,你是否因为情感问题如焦虑、抑郁,而在工作或其他日常活动中减少工作或其他活动的时间?
是
否
18. 在过去的30天里,你是否因为情感问题如焦虑、抑郁,导致你完成的任务比原本需要完成的更少?
是
否
19. 在过去的30天里,你是否因为情感问题如焦虑、抑郁,工作或其他活动不如平常?
是
否
20. 在过去的30天里,你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交,影响程度(请选择一项)
根本没有
轻度
中度
较严重
极严重
21. 在过去的30天里,是否感到身体疼痛?(请选择一项)
无
很轻
轻度
中度
严重
很严重
22. 在过去的30天里,疼痛影响你的正常工作有多严重?(请选择一项)注:包括家务及家庭以外的工作
根本没有
有一点
中度
较严重
极严重
23. 在过去的30天里,你觉得以下情况发生的频率:你觉得劲头十足吗?
所有时间
大多数时间
比较多时间
一些时间
很少时间
没有
24. 在过去的30天里,你觉得以下情况发生的频率:你曾非常紧张吗?
所有时间
大多数时间
比较多时间
一些时间
很少时间
没有
25. 在过去的30天里,你觉得以下情况发生的频率:你觉得沮丧,以至于任何事物都不能使你振奋吗?
所有时间
大多数时间
比较多时间
一些时间
很少时间
没有
26. 在过去的30天里,你觉得以下情况发生的频率:你感觉安静平和吗?
所有时间
大多数时间
比较多时间
一些时间
很少时间
没有
27. 在过去的30天里,你觉得以下情况发生的频率:你觉得自己充满活力吗?
所有时间
大多数时间
比较多时间
一些时间
很少时间
没有
28. 在过去的30天里,你觉得以下情况发生的频率:你觉得忧伤、沮丧吗?
所有时间
大多数时间
比较多时间
一些时间
很少时间
没有
29. 在过去的30天里,你觉得以下情况发生的频率:你觉得精疲力竭吗?
所有时间
大多数时间
比较多时间
一些时间
很少时间
没有
30. 在过去的30天里,你觉得以下情况发生的频率:你是个快乐的人吗?
所有时间
大多数时间
比较多时间
一些时间
很少时间
没有
31. 在过去的30天里,你觉得以下情况发生的频率:你觉得累吗?
所有时间
大多数时间
比较多时间
一些时间
很少时间
没有
32. 在过去的30天里,你的社会活动(例如拜访朋友,亲戚等)受你的健康情况及情绪影响吗?
所有时间
大多数时候
有些时候
偶而
从无
33. 以下情况对于你是否正确:我似乎比其他人稍易得病
非常正确
比较正确
不知道
错误
非常错误
34. 以下情况对于你是否正确:我和我认识的人一样健康
非常正确
比较正确
不知道
错误
非常错误
35. 以下情况对于你是否正确:我估计我的健康情况将更差
非常正确
比较正确
不知道
错误
非常错误
36. 以下情况对于你是否正确:我的健康很好
非常正确
比较正确
不知道
错误
非常错误
医院焦虑抑郁量表(HAD
S
)
37. 我感到紧张或担心
几乎所有时候
大多数时候
有时
根本没有
38. 我对过去感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样
不像以前那样多
只有一点儿
几乎不感兴趣
39. 我有一种害怕的感觉,好像预感到有什么可怕的事情要发生
非常肯定而且是十分可怕的事
是有,但并不是特别可怕的事情
有一点,但并不使我苦恼
根本没有
40. 我能看到事物积极乐观的一面
和以前一样
现在已经不大这样了,要差一些
和以前完全不一样
完全看不到乐观的一面
41. 我满脑子都是担忧的想法
大多数时间
常常如此
时时,但并不经常
偶然如此
42. 我觉得很高兴
根本没有
很少,并不经常
有时
大多数
43. 我能够安静而轻松地坐着
是的,我能
经常这样
很少
基本没有
44. 我觉得我好像变迟缓了
几乎所有的时间
很经常
有时
没有
45. 我有一种害怕的感觉,心里七上八下的
一点都没有
偶尔
很经常
根本没有
46. 我已经失去了关注自己着装和外表的兴趣
肯定是的
我不再像以前那样关注了
我不是特别的关注
我和以往一样关注
47. 我觉得我无法休息,好像我必须不停的动
是的
基本上是这样
不是特别强烈
没有
48. 我期待享受的事
和以往一样
比以前差一些
绝对不如以前
基本没有
49. 我感到有点恐慌
非常频繁
经常
不是很多
没有
50. 我能欣赏一本好书或广播或电视节目
常常
有时
不是很多
很少
中医体质量表(平和质)
51. 您精力充沛吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
52. 您容易疲乏吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
53. 您说话声音低弱无力吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
54. 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
55. 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等)吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
56. 您能适应外界自然和社会环境的变化吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
57. 您容易失眠吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
58. 您容易忘事(健忘)吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
中医体质量表(气虚质)
59. 您容易疲乏吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
60. 您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
61. 您容易心慌吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
62. 您容易头晕或站起时晕眩吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
63. 您比别人容易患感冒吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
64. 您喜欢安静、懒得说话吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
65. 您说话声音低弱无力吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
66. 您活动量稍大就容易出汗吗?
根本不(没有)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
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