“互联网+护理服务”更换尿管/胃管评估问卷
1. 患者基本信息
姓名：
性别：
年龄：
原职业：
手机号码：
紧急联系人电话：
2. 居住地址
3. 既往病史
无
高血压
糖尿病
冠心病
慢性肾病
神经系统疾病（如帕金森/卒中）
其他：
4. 手术史
无
有
5. 过敏史
无
有
6. 过敏史具体内容（药物/食物）
7. 智能设备使用能力
支持稳定视频通话、拍照上传（可远程指导）
仅支持电话沟通
无智能设备
8. 网络环境
家庭WiFi稳定
移动网络（4G/5G）
无网络
一、环境领域评估（评估患者居住/生活的外部条件对健康的影响）
9. 居住类型
独居
与家人同住
养老机构
其他：
10. 住房条件
电梯
楼梯
宠物
11. 宠物类型/品种：___/___
12. 交通情况
公共交通方便
公共交通不方便
13. 停车情况
停车方便
停车不方便
14. 卫生条件
良好（定期清洁/通风）
较差（垃圾堆积、潮湿发霉）
15. 操作空间
有独立清洁操作台面
无独立台面但可临时清理
无合适操作空间
16. 可及的医疗资源
社区医院/卫生服务中心
药店
紧急救助
17. 社区医院/卫生服务中心距离（km）
18. 紧急救助响应时间（分钟）
19. 社会支持
家庭照护者
社区工作者/志愿者
无支持
20. 家庭照护者人数：___人，每日陪伴___小时
二、心理社会领域评估（评估患者的情绪、认知、家庭关系及社会适应状态）
21. 情志状态
平和
开朗
易怒
忧郁
焦虑
恐惧
22. 意识状态
清醒
嗜睡
昏迷
其他
23. 定向力（存在不清晰情况）
时间
地点
人物
24. 语言表达能力
正常（表达流利，逻辑清晰）
构音障碍（吐字不清，但语义可理解）
失语症（运动性失语/感觉性失语/完全性失语，无法有效沟通）
其他（如：找词困难/语句中断）
25. 记忆力
正常
减退
26. 家庭支持
良好（主动关心/协助护理）
一般（偶尔关注）
差（忽视/矛盾）
27. 经济状况
稳定（可承担医疗费用）
困难（需借贷/减免）
极度困难（无支付能力）
三、生理领域评估（评估患者身体各系统的功能状态与常见健康问题）
28. 呼吸频率
正常（12-20次/分）
增快（＞20次/分）
减慢（＜12次/分）
29. 呼吸困难程度
无
轻度（活动后）
中度（静息时）
重度（端坐呼吸）
30. 咳嗽/咳痰情况
无
有
31. 痰液性质
白色黏痰
黄色脓痰
血性痰
32. 体温（℃）
33. 血压情况
正常
偏高（≥140/90mmHg）
偏低（＜90/60mmHg）
34. 正常血压值（mmHg）：___/___
35. 心率情况
正常（60-100次/分）
增快（＞100次/分）
减慢（＜60次/分）
36. 水肿情况
无
有
37. 水肿部位：___，水肿程度：___（轻/中/重）
38. 既往心脏病史
无
有
39. 具体心脏病史（如高血压/冠心病/心衰）
40. 糖尿病史
无
有
41. 糖尿病确诊年份
42. 糖尿病类型
1型
2型
其他
43. 血糖水平
正常(空腹4.4-7.0mmol/L)
偏高(空腹＞7.0mmol/L)
偏低(空腹＜4.4mmol/L)
波动大(忽高忽低)
44. 足部皮肤情况
正常
干燥皲裂
胼胝(老茧)
溃疡
感觉异常(麻木/刺痛/踩棉感)
45. 用药及治疗
口服药（名称）
胰岛素注射
未规律治疗
46. 进食方式
经口
鼻胃管
鼻肠管
造口管（胃造口/空肠造口）
47. 食欲情况
正常
减退（食量＜平时50%）
完全丧失
48. 消化不良情况
无
有（如腹胀/嗳气/反酸）
49. 排便情况
正常（1-3次/日或1次/1-3日）
便秘（＜3次/周）
腹泻（＞3次/日）
失禁
50. 排尿方式
自主排尿
留置导尿（经尿道留置导尿/耻骨上膀胱造口）
尿路改造手术（肾造瘘/输尿管皮肤造口/回肠膀胱术/可控性尿流改道术）
51. 尿量（近6-8小时）
正常（400-1200ml）
偏少（100-399ml）
无尿（＜100ml）
异常增多（＞1200ml）
52. 尿液颜色
淡黄/清澈
深黄
血性
浑浊/絮状物
53. 排尿困难情况
无
有（如尿频/尿急/尿痛/尿潴留）
54. 肢体活动情况
正常
无力
瘫痪
55. 无力部位：___，肌力：___，无力程度：___(轻 /中 /重)
56. 瘫痪类型
偏瘫
截瘫
全瘫
57. 平衡能力
无需辅助
单拐
双拐
轮椅
卧床
58. 皮肤完整性
完整
红斑
破损
59. 破损类型
擦伤
压疮
60. 压疮分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期及以上
61. 其他皮肤问题
湿疹/皮疹
62. 伤口情况（如有）
术后切口
慢性溃疡
烧伤
其他
63. 伤口大小：___cm²，渗液情况：___(无/少量/大量）
64. 是否疼痛
是
否
65. 疼痛部位
66. 疼痛程度（数字评分法NRS 0-10分）
无痛(
0
)
剧痛(
10
)
67. 疼痛性质
钝痛
锐痛
绞痛
胀痛
其他
68. 疼痛影响
无
轻度（不影响日常活动）
中度（部分受限）
重度（完全无法活动）
四、健康相关行为领域评估（评估患者的生活方式、治疗依从性与自我健康管理能力）
69. 饮食模式
正常均衡（荤素搭配/规律进餐）
偏食
禁食/极低摄入
70. 偏食类型
肉类少
蔬菜少
主食过多
71. 营养补充情况
无
有
72. 营养补充具体内容（如蛋白粉/维生素）
73. 近3个月内体重变化
稳定
增加
减少
长期卧床无法测量
74. 体重增加量（kg/月）
75. 体重减少量（kg/月）
76. 日常活动能力
自主活动（如行走/上下楼）
需协助（如借助拐杖/轮椅）
卧床为主
77. 运动习惯
规律运动
偶尔活动
从不运动
78. 规律运动频率：每周___次，每次___分钟
79. 当前用药种类：___种，具体药物：___
80. 服药依从性
完全按时（按医嘱剂量/时间）
偶尔漏服（＜3次/周）
经常漏服（≥3次/周）
自行停药/调整剂量
81. 用药困难情况
无
有
82. 用药困难具体内容（如记不住/看不清说明书/注射操作困难）___
83. 吸烟情况
无
有
84. 吸烟频率
偶尔
经常
85. 吸烟量：___支/日，吸烟史___年
86. 饮酒情况
无
有
87. 饮酒频率
偶尔
经常
88. 饮酒量：___两/日，饮酒史：___年
89. 睡眠情况
正常（6-8小时/日）
失眠（＜4小时/日）
嗜睡（＞10小时/日）
90. 个人卫生情况
良好（每日洗澡/刷牙）
一般（偶尔清洁）
差（长期不清洁）
91. 疾病认知程度
清楚自身诊断与注意事项
部分了解
完全不知情
92. 自我管理意愿
积极（主动学习/配合）
被动（依赖他人）
拒绝（抵触治疗）
五、留置尿管/胃管相关条目评估（必填）
93. 胃管留置状态
是
否
94. 胃管留置时间（天）
95. 胃管材质
硅胶
乳胶
96. 胃管类型
鼻胃管
空肠管
其他
97. 其他胃管类型
98. 胃管位置确认情况
已确认在胃内
未确认
99. 胃管位置确认方式：______（抽吸见胃液/听诊气过水声）
100. 当前胃管外露长度（cm）
101. 胃管外露长度偏差情况
正常（偏差≤2cm）
异常（偏差＞2cm）
102. 胃储留量（近6-8小时）
正常（＜100ml）
轻度储留（100-200ml）
中度储留（201-500ml）
重度储留（＞500ml）
103. 鼻饲液温度
38-40℃（理想）
偏高
偏低
104. 胃管堵塞处理方式
会脉冲式冲管
未处理
105. 胃管固定情况
牢固（胶带无松动）
松动（需重新固定）
106. 胃管堵塞风险
无
有（冲管阻力大/引出异常液体）
107. 胃肠道症状
无
呕吐
腹胀
腹泻
腹痛
便秘
108. 呕吐频率
频繁
偶尔
109. 导尿管留置状态
是
否
110. 导尿管留置时间（天）
111. 最近一次更换尿袋日期
112. 尿管材质
乳胶
硅胶
113. 导尿管类型
留置导尿管
间歇导尿管
其他
114. 其他导尿管类型
115. 导尿管固定情况
牢固（无移位/打折）
松动（需调整）
116. 当前尿管外露长度（cm）
117. 尿管外露长度偏差情况
正常（偏差≤2cm）
异常（偏差＞2cm）
118. 尿袋位置
低于膀胱
高过膀胱
119. 导尿管通畅性
通畅（尿流连续）
不畅（引流间断/滴速缓慢）
堵管
120. 尿液性状异常
无
血尿
浑浊/絮状物
少尿/无尿
121. 患者主诉情况
无不适
尿道口疼痛
下腹坠胀
其他
122. 其他患者主诉不适
123. 尿管相关皮肤问题情况
无
有（如会阴部红肿/压疮）
124. 尿管相关压疮分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期及以上
125. 胃管相关皮肤问题情况
无
有（如鼻黏膜破损/胶带过敏/皮肤破损）
126. 留置管道是否有疼痛
无
有
127. 疼痛部位
尿管相关（如尿道口灼痛）
胃管相关（如鼻咽部疼痛）
128. 疼痛性质
刺痛
胀痛
牵拉痛
129. 胃管喂养状态
是
否
130. 营养液类型
商业制剂
自制匀浆膳
其他
131. 自制匀浆膳性状：___，每次喂养量：___ml
132. 其他营养液类型
133. 胃管喂养并发症
无
堵塞
反流/误吸
腹泻
134. 留置管相关活动与锻炼是否受限
无
有
135. 活动受限新增原因
尿管牵拉（如卧床不便活动）
胃管不适（如颈部活动受限）
136. 活动计划调整建议
协助翻身时固定尿管
胃管固定于衣领减少牵拉
137. 尿道口清洁频率
每日≥2次
未清洁
138. 鼻胃管周围及口腔清洁频率
每日≥2次
未清洁
139. 医疗装置认知程度
清楚尿管/胃管留置目的
部分了解
完全不知情
140. 自我维护能力
能独立清洁/固定
需协助
拒绝配合
141. 鼻饲的正确方式掌握程度
能独立且正确操作
操作不完全正确
完全不会
142. 异常情况处理能力
能正确处理
完全不会
六、数字健康能力评估
143. 智能设备拥有情况
智能手机/平板（可安装健康APP）
仅老年机（仅通话/短信）
无设备
144. 数字网络环境
家庭WiFi稳定
移动网络（4G/5G）
无网络
145. 健康信息获取渠道
医生面谈
纸质资料
健康类APP（如用药提醒、健康监测）
社交媒体（如微信群问病友）
从不主动获取
其他
146. 健康信息判断能力
能独立识别可靠信息（如官方医院公众号）
有时能判断
很少能判断
完全依赖他人/不判断
147. 使用过的数字健康服务
在线问诊（如视频看医生）
电子处方
健康档案管理（如医院小程序）
用药提醒APP
从未使用
其他
148. 数字健康服务配合意愿
非常愿意（主动尝试线上服务）
愿意（可配合但需指导）
一般（勉强接受）
不愿意（只接受面对面）
非常不愿意（拒绝所有线上服务）
149. 个人信息保护意识
非常警惕（不随意透露健康数据）
一般警惕（注意但不严格）
不太警惕（常分享病历/检查结果）
完全不关注
150. 网络风险识别能力
能识别常见诈骗（如冒充医生收费）
有时能识别
很少能识别
完全无法识别
151. 数字健康自我管理实践
能独立用APP记录血压/血糖（如有）
会设置用药提醒
能通过视频学习管路清洁技巧
仅依赖口头指导
完全不会
152. 数字健康工具学习意愿
主动学习（愿意尝试新工具）
被动学习（需家人督促）
拒绝学习（认为没必要）
153. 您对本次健康评估问卷的内容有什么建议或意见？
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