青少年心理健康与生活经历调查问卷

同学你好！

我们是江西中医药大学应用心理专业研究团队（邓科穗导师指导下的研究生项目），正在进行一项关于青少年心理健康的研究。本问卷不记名、不评分、与你的治疗无关。你的真实回答对我们非常重要，答案没有对错之分，请根据你的实际情况和第一反应选择。

所有信息将严格保密，仅用于统计分析。感谢你的参与！

预计用时：15分钟左右

知情同意书
第一部分：研究参与者须知（监护人及青少年共同阅读）
我们邀请您参加硕士毕业课题（课题来源）批准开展的“同伴侵害对青少年孤独感的影响——一个有调节的链式中介”课题研究。本研究将在江西省各级医院共同开展。在决定是否参与之前，请仔细阅读以下信息。如有任何疑问，请向研究者提出。本研究已通过江西中医药大学及合作医院伦理委员会审查。
一、研究概况
1.1 研究目的
本研究旨在了解同伴侵害（如被同学欺负、排斥、冷落）对青少年孤独感的影响，以及核心自我评价、反刍思维和心理韧性在其中所起的作用。研究结果将为青少年心理健康干预提供科学依据。
1.2 研究基本内容、流程与方法
本研究为横断面问卷调查，不涉及任何药物、医疗器械或创伤性操作。具体流程如下：
(1) 由临床医生根据纳入标准（12-18岁，意识清晰，能理解问卷内容）初步筛选符合条件的青少年。
(2) 研究者向青少年及其监护人详细解释本研究，双方自愿签署知情同意书。
(3) 青少年独立填写一份匿名问卷，内容包括：日常与同学相处的经历（如是否被欺负）、近期情绪感受（如是否感到孤独）、对自己的看法、遇到困难时的思维方式、面对压力时的应对能力，以及基本人口学信息（性别、年龄、年级、家庭结构等）。
(4) 问卷填写时间约15分钟，在医院安静区域进行。
1.3 研究时限
本研究数据收集时间为2026年4月至2026年12月。整体研究周期为2025年12月至2027年6月。
1.4 主要纳入标准
①年龄12-18岁；
②正在医院心身医学科（或相关科室）门诊或住院部就诊；
③意识清晰，能够理解问卷内容；
④本人及其监护人知情同意。
1.5 主要排除标准
①患有严重认知障碍或精神疾病急性期无法配合；
②病情危重或不稳定；
③经医生判断不适合参与研究者。
二、研究时间和研究参与者人数
本研究计划纳入450-500名符合标准的青少年。您/您的孩子参与本研究的时间仅为一次问卷填写，约15分钟，无需随访。
三、研究者基本信息及研究机构资质
主要研究者：左雯，江西中医药大学人文学院应用心理学专业硕士研究生，已完成心理统计学、心理测量学及研究方法等课程培训。
导师：邓科穗，江西中医药大学人文学院教授，具有丰富的心理学研究及临床实践经验。
研究机构：江西中医药大学人文学院，具备开展心理学研究的学术资质。合作医院为三级甲等医院，心身医学科具备临床研究条件。
四、研究可能带来的益处、风险及不适
4.1 可能的益处
（1）直接受益：本研究不提供直接治疗或经济补偿。部分青少年可能在填写问卷过程中获得对自身情绪的觉察与梳理。
（2）社会受益：研究结果将有助于理解青少年心理健康问题，为未来预防和干预措施提供科学依据。
4.2 可能的风险与不适
本研究为低风险研究。部分问卷题目可能涉及不愉快的同伴经历（如被欺负、被排斥），或引起短暂的情绪波动（如难过、孤独感）。
风险控制措施：
①青少年可随时跳过任何题目或无条件退出研究，无需任何理由。
②研究者经过培训，能够识别情绪困扰并立即暂停问卷，提供安抚。必要时可联系临床医生或护士协助。
③退出研究不会对青少年的医疗待遇、护理或与医生的关系产生任何负面影响。
4.3 不能获益的可能性
参与本研究不能保证获得任何直接的个人获益。
五、对研究参与者的保护措施
自愿原则：参与完全自愿，拒绝或退出不会受到任何歧视或报复，医疗权益不受影响。
匿名与保密：问卷不记名，不收集姓名、病历号等可识别信息。每位参与者以唯一编号标识。
数据存储：纸质问卷存放于上锁文件柜，电子数据加密存储，仅研究团队（主要研究者及导师）可访问。
结果发布：研究结果以群体统计形式呈现，不暴露任何个人身份。
新信息告知：如研究过程中出现可能影响参与者继续参与的新信息，将及时告知参与者及其监护人，并可能需要再次签署知情同意书。
六、研究数据和研究参与者个人资料的使用范围和方式
使用范围： 所有数据仅用于本研究统计分析，不用于其他目的。
是否共享或二次利用： 本研究数据不进行共享或二次利用。
保密范围与措施： 除研究团队外，在不违反保密原则和相关法规的情况下，监查员、稽查员、伦理委员会和药品监督管理部门检查人员可以查阅原始记录，以核实研究过程和数据。但上述人员同样承担保密义务。任何公开发表的报告中，参与者的身份信息均严格保密。
七、研究参与者的权利
作为研究参与者，您/您的孩子享有以下权利：
自愿参加与退出权：可以拒绝参加，或在研究的任何阶段无理由退出，不会遭到歧视或报复，医疗待遇与权益不受影响。
知情与同意权：有权了解研究的全部相关信息，并自主决定是否同意。
保密权：个人信息和研究数据将受到严格保密。
补偿权：本研究不涉及创伤性操作，故不提供交通或采血等补偿。但若因参与研究发生与研究相关的损害（如出现严重情绪问题需要额外治疗），研究者将协助联系临床医生，并由研究机构承担相应的合理治疗费用。具体补偿方式按照国家相关法规执行。
受损害时的治疗与赔偿：如因参与本研究导致明显的身心损害，研究机构将提供免费治疗，并依法给予赔偿。
新信息的获取权：如出现可能影响参与者继续参与的新信息，将及时告知。
获得知情同意书副本的权利：签署后，您将获得一份已签名的知情同意书副本。
八、研究参与者预期的花费
参与本研究无需支付任何费用。问卷填写不产生额外医疗花费。
九、研究参与者在参与研究前、研究中和研究后的注意事项
研究前：请如实告知研究者孩子是否存在阅读困难或近期情绪不稳定情况。
研究中：请尽量按真实感受独立作答，不要与他人讨论。如有任何不适，请立即告知研究者。
研究后：无需特殊随访。如研究结束后孩子因本研究相关内容出现情绪困扰，可联系研究者或医院心理科获得支持。
十、研究参与者的义务
提供真实的个人信息和问卷答案。
按照研究者的指导完成问卷填写。
如在填写过程中感到不适，及时告知研究者。
十一、联系人及联系方式
研究相关问题及研究相关损害联系：左雯（主要研究者），电话：13970843640
导师：邓科穗，电话：13870864488
研究参与者权益相关问题（伦理委员会）：江西中医药大学附属医院伦理委员会电话：0791-86363831
十二、研究结果是否会反馈研究参与者
研究完成后，研究团队将向医院及伦理委员会提交结题报告。如您希望获得研究结果的简要摘要，可联系研究者提供（不涉及个人数据）。
十三、可能的替代治疗及其主要受益和风险
本研究为问卷调查，不涉及治疗。若不参与本研究，青少年仍将接受医院常规的临床诊疗，无任何影响。
十四、涉及人的生物样本采集
不适用。本研究不采集任何生物样本（如血液、组织等）。
十五、研究参与者可能被终止试验的情况以及理由
由于本研究为一次性匿名问卷调查，通常不会提前终止参与者。但若在填写过程中出现严重情绪危机、突发身体疾病或研究者判断继续参与可能对参与者造成伤害时，研究者有权终止该参与者的问卷填写，并给予必要帮助。
江西中医药大学附属医院医学伦理委员会办公室联系电话：0791-86363831
1. 您的身份是：
2. 在阅读以上知情同意书后，您是否自愿参与本研究？
3. 请输入您的姓名或姓名首字母（例如：张三→ZS），以确认您已阅读并同意参与
第一部分：基本信息
4. 性别:
5. 年龄
请选择
6. 年级:______
7.

家庭结构

8. 当前主要诊断（如知道）:______________（可写“不清楚”）

第二部分：日常生活经历

9.

以下描述的是你在最近一学期可能遇到的来自同学的一些行为。请根据实际发生的频率，在每道题后面选择相应的选项。

  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
1. 有同学威胁说要打我
2. 有同学推、踢或者撞过我
3. 有同学打过我（包括用手打和拿东西打）
4. 有同学挑拨我和其他同学的关系，使其他同学不喜欢我
5. 有同学故意做一些事情让老师不喜欢我
6. 有同学故意在背后说我的坏话、造谣
7. 有同学让我的朋友不再和我玩，不再理我
8. 有同学故意不让我参加一些活动，如课外活动
9. 有同学故意不理我
10. 有同学挑拨别人不跟我说话
11. 有同学故意让我在别人面前出丑、出洋相
12. 有同学故意嘲笑我，挑剔我的毛病
13. 有同学给我起难听的外号
14. 有同学故意冲我吼叫
15. 有同学故意向我骂脏话或下流的话
16. 有同学故意抢我的东西
17. 有同学偷我的东西
18. 有同学强迫向我要钱，或故意弄坏、弄脏或弄乱我的东西
第三部分：近期感受
10.

下面描述了人们生活中出现的一些感受。请根据你最近一周的实际情况，选择最符合你的选项。

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
1. 你常感到与周围人的关系和谐吗？
2. 你常感到缺少伙伴吗？
3. 你常感到没人可以信赖吗？
4. 你常感到寂寞吗？
5. 你常感到属于朋友们中的一员吗？
6. 你常感到与周围的人有许多共同点吗？
7. 你常感到与任何人都不亲密吗？
8. 你常感到自己的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
9. 你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
10. 你常感到与人亲近吗？
11. 你常感到被人冷落吗？
12. 你常感到与别人来往毫无意义吗？
13. 你常感到没有人很了解你吗？
14. 你常感到与别人隔开了吗？
15. 你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？
16. 你常感到有人真正了解你吗？
17. 你常感到羞怯吗？
18. 你常感到人们围着你但不关心你吗？
19. 你常感到有人愿意与你交谈吗？
20. 你常感到有人值得你信赖吗？
第四部分：郁闷时的想法
11.

每个人或多或少都会经历一些郁闷、不开心的事情。这时候，我们会去想或做一些不同的事。

请想象你在郁闷的时候，实际会想到或做到的事（不是你觉得应该做的），并根据符合程度选择选项。

  • 从未
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 我常常想我是多么孤单
2. 我常常想：“如果我不能停止想这些，那么我就不能继续手头上的事。”
3. 我常常想我疲劳、痛苦的感觉
4. 我常常想：“集中注意力是多么困难”
5. 我常常想我究竟做了什么会导致这样
6. 我常常想自己是多么消极被动、毫无动力
7. 我常常分析最近发生的事以便理解为什么感到郁闷
8. 我常常想我对其他事情感到麻木
9. 我常常想我为什么如此不顺心
10. 我常常想我为什么总是这样
11. 我常常独自思考为什么会这样
12. 我常常写下自己正在想的事情并加以分析
13. 我常常思考现状，希望它有所好转
14. 我常常想如果这种感觉持续的话，就无法集中注意
15. 我常常想为什么我有这些问题，而别人却没有
16. 我常常想我为什么不能把事情处理得更好
17. 我常常想我为什么感到如此伤心
18. 我常常想我的缺点、失败、错误和过失
19. 我常常想：“我对做任何事都提不起劲来”
20. 我常常分析自己的性格以便理解为何感到压抑
21. 我会常常单独到某个地方去想我的感受
22. 我常常想我是多么地生自己的气
第五部分：对自己的看法
12.

下面是对你自身状况的一些描述。请根据你的实际情况，选择最符合的选项。

  • 完全不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 完全同意
1. 我相信自己在生活中能获得成功
2. 我经常感觉到情绪低落
3. 失败时，我感觉自己很没用
4. 我能成功地完成各项任务
5. 我觉得自己对学习没有把握
6. 总的来说，我对自己满意
7. 我怀疑自己的能力
8. 我觉得自己对事业上的成功没有把握
9. 我有能力处理自己的大多数问题
10. 很多事情我都觉得很糟糕、没有希望
第六部分：面对困难的态度
13. 请指出你对以下陈述的同意程度，选择最能描述你的感觉的选项。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 当事情发生变化时，我能够适应
2. 无论人生路途发生任何事情，我都能处理它
3. 面临难题时，我试着去看到事情积极的一面
4. 经历磨难会让我更有力量
5. 我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6. 我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
7. 压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
8. 我不会轻易被打倒
9. 在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
10. 我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、生气

问卷到此结束，非常感谢你的认真参与！

请再次检查是否有漏填的题目。祝你生活愉快！

更多问卷 复制此问卷