邵阳市王佩君初中化学数字教研工作室报名表

        为深入推进教育数字化转型，聚焦初中化学课堂提质增效，打造区域高水平教育共同体，邵阳市王佩君初中化学数字教研工作室现正式面向全市发布招募令，诚邀热爱化学教育，深耕一线教学的同仁携手并肩，共赴教研新征程！
        工作室主持人由邵阳市第十二中学一线骨干教师王佩君主持，主持人系初中化学中级教师。
        现诚邀有志于初中化学提升的核心成员、骨干教师、青年教师踊跃报名。
        有意者请填写相关信息，我们将择优遴选，愿与您以数字为宜，以化学为媒，在教研路上追光而行，共筑邵阳初中化学教育新未来！
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的出生日期
（格式：YYYY一MM，如1988一06）
4. 您所在工作单位（全称）
（例如：邵阳市第xx中学）
5. 您所在县市区
6. 您目前任教学段
7. 您所任教/研究的学科
（例如：高中语文、初中化学）
8. 请输入您的手机号码：
9. 您所申请的类型
10. 您的手机号码：
11. 您的最高学历/学位
12. 您是否为市级以上骨干教师/名师；近五年所获教学、教研及教改荣誉与奖励。（多选题）
13. 您擅长的数字工具/平台（多选题）
14. 主要教研成果或数字教学专长
（请简述：200字以内，可列举课题、论文、信息化教学获奖、公开课等）
15. 您对参与本工作室的期望与建议（简要说一说您加入的理由或对初中化学数学教研的建议）
16. 是否接受跨区域/跨校协作教研
17. 推荐人（如有工作室成员推荐可填写）
18. 请上传个人一寸红底证件照
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