社区环境健康调查表格

尊敬的居民：

您好！为了解社区环境卫生对大家健康的影响，我们开展此次调查。问卷仅用于学术研究，答案无对错之分，所有信息将严格保密，恳请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

3. 您在该社区的居住时长

1年以下1-3年3-5年5年以上

4. 您对社区整体环境卫生状况的评价

非常好较好一般较差非常差

5. 您认为社区环境卫生存在的主要问题

垃圾乱堆乱放垃圾分类不到位公共区域异味明显蚊虫老鼠滋生流动摊贩遗留垃圾较多其他

6. 您所在的楼栋垃圾分类设施是否完善

非常完善较完善一般不完善完全没有

7. 您日常投放垃圾时是否会进行分类

大部分时间分类偶尔分类很少分类从不分类

8. 您认为社区在垃圾分类管理上最需要改进的是

增加分类指引标识安排专人现场监督开展分类知识培训完善奖惩机制其他

9. 您认为社区环境卫生与居民健康是否相关

高度相关有一定相关不太相关完全不相关

10. 您认为社区环境问题可能引发哪些健康问题

呼吸道疾病肠道疾病皮肤问题睡眠障碍其他

11. 您是否了解“社区环境通过生理、心理、社会因素综合影响健康”（如垃圾滋生细菌影响生理健康、环境脏乱影响心情）

非常了解一般了解不太了解完全不了解

12. 近一年来，您或家人是否因社区环境问题出现过健康不适

经常出现偶尔出现很少出现从未出现

13. 您希望社区通过那些方式改善环境卫生

加强垃圾清运频次规范流动摊贩管理增加绿化面积定期开展环境消毒其他

14. 您是否需要社区提供环境健康相关的知识宣传

非常需要需要无所谓不需要

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