脑卒中患者营养状况调查及影响因素分析
尊敬的各位患者:
您好!为更好地了解西南地区脑卒中患者营养现状及其影响因素,为提高患者营养状况提供参考依据,诚邀各位参与此次研究,并填报相关数据。
问卷包括三部分,第一部分为一般资料,用来调查研究对象的一般状况;第二部分为营养风险筛查NRS-2002评估表,评估患者的营养情况,第三部分为Barthel自理能力评估量表,用来调查研究对象的自理能力。
此次调查收集到的资料匿名、保密,仅用于课题研究,不会对您的工作及生活产生不良影响,请您根据自己真实的情况填写,您的真实情况对我们的研究非常重要,衷心的感谢您的配合!
第一部分:一般资料情况
1. 性别:
男
女
2. 年龄:
50-60岁
60-70岁
70-80岁
大于80岁
3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 婚姻状况:
未婚
已婚(含同居)
离异
丧偶
5. 民族:
少数民族
汉族
6. 职业:
在职
无业
其他
7. 脑卒中诊断类型:
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
8. 本次为第几次住院:
0-3
3-5
大于5
9. 是否合并其他慢性疾病:
高血压
糖尿病
心脏病
其他
10、有无偏瘫:
有
无
11、吞咽功能情况:
1级无障碍
2级轻度障碍
3级中度障碍
4级重度障碍
5级严重障碍
第二部分:NRS2002营养风险筛查
疾病评分
髋骨折
慢性疾病急性发作或有并发症者
COPD
血液透析
肝硬化
一般恶性肿瘤患者
糖尿病
腹部大手术
脑卒中
重度肺炎
血液恶性肿瘤
颅脑损伤
骨髓抑制
大于APACHE10分的ICU患者
营养状况
正常营养状态
3个月内体重减轻<5%或最近1个星期食量(与需要量相比)减少20%-50%(轻度)
2个月内体重减轻>5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量(与需要量相比)减少50%-75%(中度)
1个月内体重减轻>5%(或3个月内体重减轻>15%)或BMI<18.5或(血清白蛋白<35g/L)或最近1个星期进食量(与需要量相比)减少70%-100%(重度)
年龄评分
年龄>70岁
年龄<70岁
第三部分:自理能力评分
进食
需极大帮忙或完全依赖人,或留置胃管
需部分帮忙
可独立进食
洗澡
在洗澡过程中需他人帮忙
准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程
修饰
需他人帮忙
可自己独立完成
穿衣
需极大帮忙或完全依赖他人
需部分帮忙
可独立完成
控制大便
完全失控
偶尔失控,或需要他人提示
可控制大便
控制小便
完全失控,或留置导尿管
偶尔失控,或需要他人提示
可控制小便
如厕
需极大帮忙或完全依赖他人
需部分帮忙
可独立完成
床椅转移
完全依赖他人
需极大帮忙
需部分帮忙
可独立完成
平地行走
完全依赖他人
需极大帮忙
需部分帮忙
可独立在平地上行走45m
上下楼梯
需极大帮忙或完全依赖他人
需部分帮忙
可独立上下楼梯
关闭
更多问卷
复制此问卷