流调信息（2）记忆功能减退流行病学调查表[复制]

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1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的出生日期：
4. 请输入您的手机号码：
5. 请输入您的居住地类型
6. 请输入您的民族
7. 请输入你的婚姻状况
8. 居住环境
9. 在当前住所已居住几年
10. 生育情况:
子________个 女______个。
健在子女数量：
子_______个 女______个
备注:_____________________
11. 早年生活经历（可多选）
12. 您过去主要从事的具体职业是？
13. 您大约在______岁停止以收入为目的的正式工作/劳动？
14. 您认为劳动对您的健康有何影响？
15. 您是否读过书
16. 您是否有过吸烟的经历?
17. 开始吸烟年龄  ：________ 岁 
卷烟_________支/天
您现在是否仍在抽烟_______
如若否，您大概______岁戒的烟
18.
您是否饮酒

19.
饮酒情况：
饮酒类型及饮酒量_________
您现在是否仍在饮酒______
如若否，你大概_____岁戒的酒
20. 平常饮食习惯
21. 油炸物的食用情况
22. 您有”饭吃八分饱“或定时定量的习惯吗
23. 运动频率
24. 睡眠质量
25. 子女探望/联系的频率
26. 您平时白天大部分时间里，有人陪伴在身边吗？
27. 主要陪伴或照料您的人是？（可多选）
28.

您觉得和子女/孙辈亲近吗？

29. 除了家人，您平时和谁聊天最多？
30. 您参加社区/村里的集体活动吗（如聚会、听戏）
31. 当您生病需要帮助时，有多少人可以依靠？
32.

当您买东西需要帮助时，有多少人可以依靠？ 

33.

您觉得街坊邻居尊重您吗？  

34. 最近一段时间，您是否有以下感觉？（基于UCLA孤独感量表简版改编）
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
a. 您是否感到缺少陪伴？
功能b. 您是否感到被孤立？
c. 您是否感到自己是从属于某个圈子的一份子？（反向计分）
35. 请看看下面这条线，最左边代表“非常不满意”，最右边代表“非常满意”您觉得您现在的生活状况，更靠近左边、中间，还是右边？
36. 主要经济来源（可多选）
37.

您对目前的经济状况满意吗？

38.

您还遵循一些传统习俗吗（如过特定节日、祭祖）？

39.

您的宗教信仰

40. 根据您的体会您认为哪些因素对长寿比较重要？
41. 您是否觉得老人有记忆力减退
42. 您家族中是否有老年痴呆成员
43. 检查日期：
44. 问卷人：
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