学生问卷调查
1. 你的姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄：___ 岁 电话：__________________
4. 学校
请选择
5. 高三 ___ 班
6. 酒店房间号
7. 4月14日至今是否有以下症状
无任何不适
腹泻
呕吐
恶心
腹痛
腹胀
头晕
乏力
发热
其他
8. 首先出现什么症状
9. 首发症状出现日期：
10. 首发症状出现在几时几分：___：___
11. 治疗情况
医院就诊
自行服药
未治疗
12. 是否痊愈
否
是
13. 发病前72小时内是否接触过呕吐、腹泻病人
是
否
14. 发病前72小时内是否接触或清理过其他人的呕吐物或粪便
是
否
15. 同房间室友是否有上述症状
是
否
16. 室友姓名
17. 室友开始出现症状的时间
18. 4月15日（周三）中餐
牛杂一锅鲜
红烧肉
砂锅麻鸭
鱼香肉丝
农家小炒肉
藕汤
干锅花菜
酱黄瓜
珍珠丸子
夹馍粉蒸肉
酥鱼块
豆花嫩牛肉
手撕包菜
香辣基围虾
口水鸡
干煸土豆丝
其他
19. 15日（周三）晚餐
牛杂一锅鲜
红烧肉
白灼基围虾
农家小炒肉
口水鸡
糖醋里脊
小白菜
金汤财鱼片
香菜拌牛肉
蒸鸡蛋
藕汤
酸辣土豆丝
其他
20. 16日（周四）早餐
馒头
花卷
煮鸡蛋
炒粉
炒面
炒土豆丝
炒包菜
咸菜
粥
豆浆
其他
21. 16日（周四）中餐
农家小炒肉
香菜拌牛肉
蒸鸡蛋
辣子鸡
金汤财鱼片
手撕包菜
烧土鸡
秋葵
炸鸡柳
口味牛蛙
卤牛骨头
其他
22. 16日（周四）晚餐
农家小炒肉
香菜拌牛肉
蒸鸡蛋
辣子鸡
鱼香肉丝
手撕包菜
烧土鸡
秋葵
炸鸡柳
口味牛蛙
白灼基围虾
红烧肉
其他
23. 17日（周五）早餐
馒头
花卷
煮鸡蛋
炒粉
炒面
炒土豆丝
炒包菜
咸菜
粥
豆浆
其他
24. 15日至今饮用水情况
瓶装水或饮料
白开水
饮水机直饮水
生水
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