戒烟限酒受众反馈
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:
18-24岁
25-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁以上
3. 您的文化程度:
初中及以下
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
4. 您的职业类型:
企业职工
自由工作者
学生
离退休人员
其他
5. 您是否有吸烟习惯:
从不吸烟
偶尔吸烟(非每日)
每日吸烟(1-5支)
每日吸烟(6-15支)
每日吸烟(16支及以上)
6. 您的烟龄是多久(从不吸烟者可跳过):
1年以内
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
7. 您是否尝试过戒烟(从不吸烟者可跳过):
从未尝试
尝试过1次
尝试过2-3次
尝试过3次以上
8. 您是否有饮酒习惯:
从不饮酒
偶尔饮酒(每月1-2次)
经常饮酒(每周1-3次)
频繁饮酒(每周4次及以上)
9. 您每日饮酒的种类是?(从不饮酒者可跳过):
白酒
啤酒
红酒/葡萄酒
黄酒/米酒
其他酒类
10. 您每次饮酒量大概是?(从不饮酒者可跳过)
少量(啤酒≤1瓶/白酒≤1两)
中等(啤酒1-2瓶/白酒1-2两)
大量(啤酒2瓶以上/白酒2两以上)
11. 您是否了解吸烟对身体的主要危害?
引发肺癌,呼吸系统疾病
损伤心脑血管,引发高血压,心脏病
影响消化系统,免疫力下降
危害身边人健康(二手烟、三手烟。)
完全不了解
12. 您是否了解过量饮酒对身体的主要危害?
损伤肝脏,引发脂肪肝,肝硬化
损伤肠胃,引发肠胃疾病
诱发心脑血管疾病
影响神经系统,记忆力下降
完全不了解
13. 你是否认同戒烟限酒有助于身心健康?
完全认同
比较认同
一般认同
不太认同
完全不认同
14. 您获取这些限酒相关知识的主要渠道是?
电视/广播
网络(短视频、公众号、新闻)
社区宣传、健康讲座
医院医生科普
家人朋友告知
海报、宣传手册
其他
15. 您认为现在戒烟限酒宣传内容是否通俗易懂?
非常通俗易懂
比较通俗易懂
一般
不太易懂
完全难懂
16. 您是否有戒烟的想法?(从不吸烟者可跳过)
有,且近期准备戒烟
有,但无明确戒烟时间
偶尔想过,无戒烟打算
完全没有
17. 您是否有减少饮酒/戒酒的想法?(从不饮酒者可跳过)
有,且近期准备执行
有,但暂无准确执行时间
偶尔想过,无相关打算
完全没有
18. 若开展戒烟限酒帮扶服务,您希望获得哪些支持?
专业医生一对一指导
戒烟戒酒技巧、方法科普
免费戒烟辅助产品体验
同伴互助、监督打卡
健康饮食,运动搭配建议
无需任何帮扶
19. 您认为阻碍戒烟限酒的主要因素是?
工作社交需要
个人成瘾,难以自控
缺乏有效方法
身边人烟酒氛围影响
认为危害不大,无需改变
20. 您对本次戒烟限酒健康科普/宣传活动的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
21. 您希望后续开展哪些形式的戒烟限酒宣传活动?
线下健康讲座
线上科普直播、短视频
宣传手册、海报发放
义诊咨询活动
主题知识竞赛
22. 对于戒烟限酒健康宣传及干预工作,您还有其他意见或建议吗?
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