單車天使活動長者健康評估問卷
1. 姓名 [填空題]
2. 實際年齡 [填空題]
3. 聯絡電話 [填空題]
4. 緊急聯絡人家屬姓名及電話 [填空題]
5. 居住縣市 [填空題]
6. 是否有高血壓、糖尿病、高血脂長期在門診追蹤 [單選題]
A.完全沒有
B.有控制穩定
C.有控制不穩定
7. 是否有心臟病、心律不整、心肌缺氧、中風相關病史 [單選題]
A.完全沒有
B.輕微檢查異常
C.有明確心臟科病史
8. 走路、爬樓、輕微活動會不會胸悶、頭暈、手腳麻木 [單選題]
A.完全不會
B.偶爾輕微
C.經常不舒服
9. 慢性病藥物是否每天按時規律服用 [單選題]
A.每天規律吃藥
B.偶爾忘記吃
C.經常斷斷續續不吃
10. 近一個月是否體力變差、食欲下降、夜間胸悶醒來 [單選題]
A.體力精神很好
B.有點疲累
C.身體明顯變差
11. 平時是否膝蓋痛、腰酸背痛、髖關節疼痛、走路僵硬 [單選題]
A.完全不痛
B.偶爾酸痛
C.長期疼痛行動不便
12. 近三年是否跌倒、骨折、壓迫性骨折或骨科開刀 [單選題]
A.完全沒有
B.輕微跌倒無受傷
C.有骨折開刀記錄
13. 連續走路二十分鐘、慢速騎車十五分鐘身體能否承受 [單選題]
A.完全沒問題
B.有點吃力
C.關節疼痛無法堅持
14. 出門是否需要拐杖、助行器或旁人攙扶 [單選題]
A.行動非常自如
B.偶爾需要輔助
C.行動不便，必須陪護
15. 夏天悶熱天氣是否容易頭暈、乏力、曾經中暑 [單選題]
A.耐熱很好
B.有點怕熱
C.很容易中暑體虛
16. 平日戶外散步活動時長 [單選題]
A.一小時以上，體力充足
B.半小時左右
C.幾乎不外出走動
17. 夜間睡眠品質好不好、會不會半夜胸悶睡不著 [單選題]
A.睡眠很好
B.普通
C.長期失眠，精神差
18. 目前每天固定服用哪些慢性病藥物 [填空題]
19. 是否同時吃心臟藥、血壓藥、安眠藥、止痛藥等多種藥物 [單選題]
A.僅一兩種簡單藥物
B.三至五種
C.吃藥種類很多
20. 是否有吃藥、貼藥膏後皮膚紅疹、呼吸困難等過敏經歷 [單選題]
A.從未過敏
B.輕微過敏過
C.有嚴重藥物過敏史
21. 本人誠實填寫健康狀況，同意資料僅用於活動安全、嚴格保密 [單選題]
A.本人同意
B.家屬已確認同意
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