寒凝血瘀型痛经情况调查问卷

尊敬的受访者：
您好！为深入了解寒凝血瘀型痛经的发病情况、症状表现及日常调理现状，特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名填写，所有数据仅用于相关研究分析，严格保护您的个人隐私，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的年龄：
2. 您是否有痛经经历：
3. 您痛经持续的时长：
二、痛经症状表现
1. 您痛经的疼痛部位主要是：
2. 您痛经的疼痛性质为（可多选）：
3. 您痛经通常出现的时间：
4. 疼痛遇温暖环境/热敷腹部后是否缓解：
5. 您的经血颜色为：
6. 您的经血是否伴有血块：
7. 血块排出后，痛经症状是否减轻：
8. 您是否伴随以下全身症状（可多选）：
三、痛经诱因与生活习惯
1. 您认为痛经加重的主要诱因是（可多选）：
2. 您日常是否经常食用生冷寒凉食物：
3. 您经期是否注意腹部、腰部保暖：
四、痛经调理与治疗情况
1. 您是否针对痛经进行过调理/治疗：
2. 您采取过的调理/治疗方式（可多选）：
3. 调理/治疗效果如何：
4. 您是否了解寒凝血瘀型痛经：
再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！
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