头痛残疾程度评估问卷（MIDAS）

MIDAS问卷帮助评估头痛对您生活的影响。这份问卷上的信息也有助于您的初级保健提供者确定您的头痛造成的疼痛和残疾程度，并为您找到最好的治疗方法。
请回答近3个月来(最近90天内)有关您头痛的下列问题。请在每个问题后的方框内作答。如果您在近3个月根本没有以下活动请以“0”作答。
您的姓名：
您的性别：
您的年龄段：
填写日期：
1.在过去的3个月内，您有多少天由于头痛不能去上班或上学?  (  ) 天
2.在过去的3个月内，您有多少天由于头痛而使学习或工作效率降低一半以上?(不包括在第1问里己算的天数)  (  ) 天
3.在过去的3个月内，您有多少天由于头痛不能做家务?  (  ) 天
4.在过去的3个月内，您有多少天由于头痛而使做家务的效率降低一半以上?(不包括在第3问里已算的天数  (  ) 天
5.在过去的3个月内，您有多少天由于头痛而使你放弃家庭、社会及娱乐活动?  (  ) 天
6.过去3个月中，你患头痛的天数(若一次发作超过一天按一天计)  (  ) 天
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