“认知障碍儿童家庭康复需求”调查问卷
尊敬的家长：
您好！我们是云南中医药大学“星星草堂”公益项目团队，正在开展一项关于认知障碍儿童家庭康复需求的调研。本问卷旨在了解您在孩子康复过程中遇到的困难与需求，以便我们研发更贴合家庭实际的中医药居家干预方案。
本问卷匿名填写，所有数据仅用于学术研究和公益项目优化，不会泄露您的任何个人信息。问卷约需3-5分钟，您的真实回答对我们非常重要。
感谢您的支持与信任！
1. 您孩子的年龄
0-3岁
4-6岁
7-12岁
12岁以上
2. 您孩子的诊断类型（可多选）
自闭症谱系障碍（ASD）
注意缺陷多动障碍（ADHD）
智力发育迟缓/障碍
语言发育迟缓
学习障碍
其他（请注明：______）
3. 您孩子目前每月用于康复/训练的总花费大约是多少？（含机构、个训、器材、交通等）
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000-8000元
8000-10000元
10000元以上
4.
您孩子目前主要接受哪些康复服务？（可多选）
康复机构（感统、言语、ABA等）
特教学校/幼儿园融合
医院康复科
居家自行训练
未接受任何正式康复服务
其他（请注明：______）
5. 您对目前康复效果的满意程度：
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
6. 您最希望帮助孩子改善哪些方面？（请选择最重要的1-3项）
情绪不稳定（易哭闹、发脾气）
睡眠问题（入睡困难、夜醒）
注意力不集中/多动冲动
社交障碍（不理人、不会交朋友）
语言/沟通困难
挑食/饮食问题
感知觉异常（对声音/触觉过度敏感或迟钝）
其他（请注明：______）
7. 您是否尝试过以下中医药方法帮助孩子？（可多选）
中药内服
小儿推拿/按摩
中药香囊（安神、通窍等）
药膳/食疗
功法/导引（如八段锦、五禽戏等）
从未尝试过
其他（请注明：______）
8. 中医药方法效果怎么样
很好
较好
一般
无效
9.
如果有一种居家干预方案（包含香囊、推拿指导、功法视频、饮食建议等），您认为每月花费多少元您愿意尝试？
500元以下
500-1000元
1000-1500元
1500-2000元
2000-3000元
3000元以上
不愿意尝试
10.
您对居家干预方案最看重的是什么？（请选择最重要的1-2项）
操作简单，不需要专业知识
效果明确，有数据验证
价格便宜
有专家指导
有家长社群可以交流
其他（请注明：______）
11.
如果您愿意接受我们的深度访谈（15-20分钟电话或微信），帮助我们更好地了解您的需求，请留下您的联系方式（微信/手机）。您的信息仅用于本次调研，我们将严格保密。
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