健康组

1. 姓名
2. 年龄
3. 联系方式
4. 民族
5. 职业
6. 利手（左/右手）
7. 受教育年数（从上学开始算起）
8. 月经初潮年龄
9. 月经周期
10. 是否处于孕期
11. 扫描前3天偏头痛是否发作
12. 有无镇痛药物滥用史/预防性用药史
13. 有无酒精、尼古丁滥用史
14. 有无头痛家族史及相关病史
15. 既往史（肝炎、肝硬化、糖尿病等）
16. MRI检查禁忌（幽闭恐惧症、体内有金属）
17. 个人史（神经系统/精神心理疾病）

9项患者健康问卷(PHQ-9)

0~4分无抑郁症状，5~9分为轻度，10~14分为中度，15分以上为重度

在过去的两周内，以下情况有多频繁？
18.

做事时提不起劲或没有兴趣

19.

感到心情低落，沮丧或绝望

20.

入睡困难，睡不安稳或睡眠过多

21.

感觉疲倦或没有活力

22.

食欲不振或吃太多

23.

觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望

24.

对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时

25.

动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常

26.

有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

头痛影响测定（HIT-6）评分

≤49分，没有或较小影响（1级）

50-55分，中度影响（2级）

 56-59分，明显影响（3级）

≥60分，严重影响（4级）

27. 当您头痛的时候，剧烈头痛发生的频率?（ ）
28. 第2题: 头痛是否经常会限制您的日常活动?（如家务、工作、上学、社交活动）（ ）
29. 第3题:当您头痛的时候，是否想要躺下休息吗?（ ）
30. 第4题:在过去4周里，您经常因为头痛觉得太疲惫而不能工作或日常活动吗?（ ）
31. 第5题:在过去4周，你经常因为头痛觉得厌烦或恼怒吗?（ ）
32. 第6题 :在过去4周里，您是否常因头痛感到疲劳，在工作或日常活动中力不从心?（ ）

视觉模拟量表（VAS评分）


33. 请根据自己的痛觉在线上选择最能反映疼痛程度之处，见下图：

偏头痛残疾程度评估问卷（MIDAS）

注：所有损失天数相加得到MIDAS分值

严重程度分为四级：

一级：0-5分

二级：6-10分

三级：11-20分

四级：＞21分

34. 1 在过去3个月内，您有多少天由于头痛不能去上班或上学?（ ）
35. 2 在过去3个月内，您有多少天由于头痛部分影响工作或学习（效率下降一半以上）?（ ）
36. 3 在过去3个月内，您有多少天由于头痛不能做家务?（ ）
37. 4 在过去3个月内，您有多少天由于头痛部分影响做家务（效率下降一半以上）?（ ）
38. 5 在过去3个月内，您因为头痛错过探亲访友、聚会、娱乐（如看电视、打牌等类似活动）多少天?（ ）

7项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）

完全不会=0 有过几天=1 一半以上的日子=2 几乎每天=3

结果指标为量表总分，即各项目得分的总和：

0-4分为无具临床意义的焦虑；5-9分为轻度焦虑；10-14分为中度焦虑；≥15分为重度焦虑

在过去的两周内，以下情况有多频繁？
39.

感觉紧张、焦虑或烦躁

40.

不能停止或控制担忧

41.

对各种各样的事情担忧过多

42.

很难放松下来

43.

由于不安而无法静坐

44.

变得容易烦恼或急躁

45.

害怕将有可怕的事发生

匹兹堡睡眠质量指数量表
46. 近 1 个月，晚上上床睡觉通常在（）点钟
47. 近 1 个月，从上床到入睡通常需要
48. 近 1 个月，通常早上（）点起床
49. 近 1 个月，每夜通常实际睡眠（）小时（不等于卧床时间）
近 1 个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
50.
入睡困难（ 30min 内不能入睡）
51.
夜间易醒或早醒
52.
夜间去厕所
53.
呼吸不畅
54.
咳嗽或鼾声高
55.
感觉冷
56.
感觉热
57.
做噩梦
58.
疼痛不适
59.
其它影响睡眠的事情如有，请说明
60. 近 1 个月，总的来说，您认为您的睡眠质量:
61. 近 1 个月，您用药物催眠的情况:
62. 近 1 个月，您常感到困倦吗?
63. 近 1 个月您做事情的精力不足吗?
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