儿童过敏性鼻结膜炎相关情况调查问卷

亲爱的家长您好!
非常感谢您在百忙之中抽出宝贵时间,参与本次儿童过敏性鼻结膜炎相关情况调查。本次调查核心是收集孩子的一般情况、健康相关影响因素,助力儿童过敏性疾病科研工作,为更多宝贝的眼鼻健康保驾护航,全程无任何商业用途,纯粹用于学术研究,不涉及任何盈利性操作。
为保证调查结果的准确性,麻烦您根据孩子的实际日常情况,如实填写以下内容,简单好填、不费时间,相关说明如下:
1. 本次问卷仅针对4-14岁儿童设计,由您(监护人)根据孩子的日常实际情况填写即可;若孩子≥6岁,可让孩子辅助回忆细节,确保填写信息真实可靠,贴合孩子日常状态。
2. 问卷内容以孩子的一般情况、日常影响因素为主,无复杂专业问题,全程填写不会占用您过多时间,填写过程中可随时暂停,无需匆忙作答。
3. 所有填写信息均严格保密,不会泄露孩子及家庭的任何个人隐私(如姓名、详细住址、联系方式等),问卷数据仅用于本次科研分析,绝不外泄、不用于其他任何用途。
4. 请您逐题认真填写,避免漏填、错填;选择题直接勾选对应选项,填空题请简要、准确填写即可,若有不清楚的地方,可随时咨询现场工作人员,我们会耐心为您解答。
您的每一份认真填写,都是对我们科研工作的大力支持,也能帮助我们更好地了解影响孩子过敏性疾病的相关因素,再次衷心感谢您的理解与配合,愿宝贝健康快乐成长!
1. 问卷编号:___________ 研究编号:________
2. 门诊ID号:__________ 填写日期:_____年____月____日
分组情况
4. 儿童姓名:________ 监护人签字:________ 联系人电话:________

(以下内容由监护人填写,请根据您孩子的真实情况进行填写)
一、一般人群特征调查
1. 儿童性别:
6. 2. 出生日期:(阴 / 阳)历 _______年_____月_____日 (请尽量填阳历);
7. 3. 孩子身高:______ cm; 体重:______ kg
4. 常居住地为(*县城指四线/五线城市市中心;郊区指一二三线城市外围地区;城市指一二三线城市中心)
9. 具体居住地址: ________省________市________区(县)________镇/街____________社区/村
5. 在当前地址已居住:
11. 6. 若近期从外地返回:
原居住城市________,居住时长_________,返回天数_________;
7. 是否为独生子女:
13. 8. 同住家庭成员人数(含儿童):____人
9. 主要抚养人: 
15. 10. 母亲年龄:___岁; 父亲年龄:___岁
11. 父母最高文化程度(任何一方)
12. 家庭近一年月均总收入
二、居住环境与日常习惯
1. 近期家中是否进行过新装修、购置新家具或大面积更换地毯/窗帘?
若近期房屋装修过,请问距现在有多长时间:
2. 家中是否有可见的霉斑或潮湿感?
3. 床上用品的清洗频率
4. 家中宠物情况:
5. 家中是否有人吸烟?
6. 孩子平均每天受被动吸烟影响的时间有多长?
7. 近期(一个月内)是否使用蚊香:
8. 家中炒菜的燃料主要为哪种?(只选一种)
9. 孩子平均每天户外活动时间(如玩耍、散步)约为:
10. 孩子平均每天使用电子屏幕(手机、平板、电视)时间约为:
11. 孩子是否有吸吮手指、揉鼻子或揉眼睛的习惯?
12. 过去一月内,孩子平均每天揉眼睛次数是?
13. 您最早是在什么时候发现孩子出现揉眼行为?
14. 孩子每次揉眼通常持续多久?
15. 孩子揉眼时,眼睛通常是轻轻闭着还是紧闭着?
16. 您认为孩子揉眼时的力度如何?
17. 孩子的主要揉眼方式是?
18. 孩子主要揉眼眼别为?
19. 孩子揉眼时,主要接触眼睛的哪个位置?
20. 孩子揉完眼睛后,眼睛通常会有什么变化?
21. 孩子平时睡觉时,最常见的姿势是?
22. 孩子是否有按压眼睛的习惯(不揉,只是用手掌或拳头按压)?
23. 孩子在以下哪些情况下揉眼行为会明显增多?(可多选)
24. 通常情况下,引起孩子揉眼的主要原因是什么?
三、过敏史及个人疾病史
1. 父亲是否有医生诊断过的以下过敏性疾病?(可多选)
2. 母亲是否有医生诊断过的以下过敏性疾病?(可多选)
3. 同胞(兄弟姐妹)是否有医生诊断过的过敏性疾病?
4. 儿童是否曾被医生诊断过以下疾病?(可多选)
5. 儿童是否做过过敏原检测?
三、症状与用药史(请回顾过去1个月内的情况)
1. 鼻部症状: 过去1个月内,孩子是否出现过以下症状(可多选)?
2. 眼部症状: 过去1个月内,孩子是否出现过以下症状(可多选)?
3. 近期(一个月内)是否使用过敏治疗药物?(若选择无,以下问题可跳过)
4. 最近一次使用上述药物的时间是:
1)1周内 2)1-4周内 3)>1个月前
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