中医护理在妇产科应用调查表
1. 治疗时间
2. 您的年龄
18-30岁
31-50岁
51-65岁
65岁以上
3. 治疗部位
4. 您过去一年内是否接受过中医适宜技术服务？
A 是
B 否
5. 您曾经接受的中医适宜技术服务主要是在哪个场所进行的？
A 公立医院中医科
B 社区卫生服务中心/乡镇卫生院
C 私立中医诊所
D 其他医疗机构
6. 您最常接受的中医适宜技术项目是？
A 火龙罐
B 中药熏蒸（泡脚）
C 穴位贴敷
D 脐灸
E 耳穴压豆
F 中药敷包
G 其他
7. 您选择接受中医适宜技术服务时，通常会考虑哪些因素？
A 疗效口碑
B 医生专业水平
C 治疗费用
D 服务便利性（如距离、时间）
E 个人对中医的信任度
F 朋友或家人推荐
G 医保报销情况
8. 您认为中医适宜技术对您的哪些健康问题有帮助？
A 颈肩腰腿痛等筋骨类疾病
B 失眠
C 消化不良
D 感冒咳嗽等呼吸道疾病
E 亚健康调理
F 其他慢性疾病症状缓解
G 无明显帮助
9. 您接受服务的频次
首次
2-3次
4-6次
7次及以上
10. 您对这次中医适宜技术服务的总体满意度如何？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
11. 您对所接受的中医适宜技术服务各方面的重视程度如何？（请按重视程度从高到低排序）
A 治疗效果
B 治疗安全性
C 服务价格
D 医生的沟通与解释
12. 您对目前中医适宜技术服务的开展有何建议或意见？
13. 您认为本次服务的中医适宜技术操作难度如何
非常简单
比较简单
一般
比较复杂
非常复杂
14. 您在接受服务过程中是否出现不良反应
无任何不良反应
轻微不适，可自行缓解
明显不适，需中断服务
严重不良反应，需医疗处理
15. 您希望未来增加哪些中医适宜技术项目
穴位贴敷
艾灸疗法
中药熏洗
推拿按摩
耳穴压豆
其他
16. 请评价中医适宜技术服务的性价比
很低(
0
)
很高(
100
)
17. 您对中医适宜技术服务宣传的了解程度
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
服务项目内容
预约方式
收费标准
注意事项
禁忌症
18. 您向其他患者推荐中医适宜技术服务的可能性有多大
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
19. 您认为目前中医适宜技术服务最需要改进的方面是
服务人员专业水平
服务设备条件
服务等待时间
服务价格
其他
20. 您获取中医适宜技术服务信息的渠道有哪些
医护人员推荐
医院宣传资料
微信公众号
朋友推荐
其他患者介绍
网络搜索
其他
21. 您是否愿意参加中医适宜技术健康知识讲座
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
22. 您认为中医适宜技术与西医治疗相比的优势在于
副作用小
整体调理效果好
操作便捷
费用较低
其他
23. 您希望中医适宜技术服务提供哪些附加服务
健康咨询指导
定期随访服务
个性化治疗方案
线上咨询服务
健康知识手册
其他
24. 您对妇产科护理组中医适宜技术服务未来发展有何具体期望
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