老年人医疗健康状况调查问卷
1. 一、基本信息（1-5题）
1.
您的性别：
男
女
2. 2. 您的年龄：
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
3. 3. 您的文化程度：
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 4. 您的婚姻状况：
已婚（含再婚）
丧偶
离婚
未婚
5. 5. 您的居住情况：
与配偶同住
与子女同住
独居
与其他亲属同住
在养老机构
二、健康状况（6-10题）
6. 6. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）
7. □ 高血压 □ 糖尿病 □ 心脏病 □ 脑血管疾病（如中风） □ 关节炎 □ 慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺） □ 恶性肿瘤 □ 其他（请注明：______） □ 无上述慢性疾病
8. 7. 过去一年，您是否因身体不适去过医院就诊？
从未去过
1-2次
3-5次
6-10次
10次以上
9. 8. 您目前的视力状况如何？
正常，无需矫正
轻度视力下降，不影响日常生活
中度视力下降，影响部分日常活动
重度视力下降，严重影响日常活动
10. 9. 您目前的听力状况如何？
正常
轻度听力下降，不影响交流
中度听力下降，交流有时困难
重度听力下降，交流严重困难
11. 10. 您对自己目前的健康状况满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
三、医疗服务利用（11-15题）
12. 11. 您通常选择去哪里就医？（可多选）
13. □ 社区卫生服务中心/乡镇卫生院 □ 二级医院 □ 三级医院 □ 私人诊所 □ 其他（请注明：______）
14. 12. 您去医院就诊时，主要的交通方式是？
15. □ 步行 □ 自行车/电动车 □ 家人/朋友接送 □ 公共交通 □ 出租车/网约车 □ 其他（请注明：______）
16. 13. 过去一年，您是否接受过家庭医生签约服务？
是，已签约
否，未签约
不清楚
17. 14. 您是否了解本地的老年人健康管理服务（如免费体检等）？
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
18. 15. 您在就医过程中遇到的主要困难是什么？（可多选）
19. □ 挂号难 □ 候诊时间长 □ 医疗费用高 □ 交通不便 □ 与医生沟通困难 □ 其他（请注明：______）
20. 四、用药情况（16-20题）
16.
您目前是否需要长期服用药物？
是
否
17.
如果需要长期服药，您平均每天服用几种药物？
1种
2-3种
4-5种
6种及以上
18.
您是否能按照医生的嘱咐按时按量服药？
完全能
大部分能
偶尔不能
经常不能
19.
您获取药品的主要途径是？
21. □ 医院药房 □ 社会药店 □ 社区卫生服务中心药房 □ 其他（请注明：______）
22. 20. 您认为目前的药价水平如何？
很高，难以承受
较高，有一定压力
适中
较低
不清楚
五、健康生活方式（21-23题）
23. 21. 您每周进行体育锻炼的频率？
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
24. 22. 您的饮食是否注意低盐、低脂？
非常注意
比较注意
一般
不太注意
不注意
25. 23. 您是否有吸烟或饮酒的习惯？
不吸烟不饮酒
吸烟不饮酒
饮酒不吸烟
既吸烟又饮酒
六、医疗保障与需求（24-25题）
26. 24. 您参加的医疗保险类型是？（可多选）
27. □ 职工基本医疗保险 □ 城乡居民基本医疗保险 □ 商业医疗保险 □ 其他（请注明：______） □ 未参加任何医疗保险
28. 25. 您认为目前最需要哪些医疗健康服务？（可多选）
29. □ 定期体检 □ 慢性病管理 □ 家庭医生上门服务 □ 康复护理 □ 心理健康咨询 □ 健康知识讲座 □ 其他（请注明：______）问卷到此结束，再次感谢您的参与！
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