老年人家庭支持与沟通状况调查问卷（家属版）

1. 尊敬的家属：您好！本问卷旨在了解您家中老年人的日常支持、沟通状态及社交参与情况，以便为后续的陪伴服务提供参考。您的回答将严格保密，仅用于研究分析。感谢您的配合！填入老人的姓氏（可虚拟）
2. 填表人身份：
3. 老人年龄： ______ 岁
4. 与老人共同居住： 
5. 您与老人的见面频率大约是？（单选）
6. 您与老人的电话/视频联系频率大约是？（单选）
7. 您认为老人最近一个月的身体整体状况如何？（单选）
8.  老人是否存在以下听力困难？（可多选）
9.  老人最近一个月的情绪/心理状态总体上？
10. 老人的饮食情况：
11. 关于老人的说话与沟通，请根据一个月的表现来判断。（每一行选一个）
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
会主动发起话题
说话卡壳、停顿或不流畅
句子不完整（只说几个词）
语速过慢
使用“这个”“那个”“嗯”“啊”等填充词过多，明显影响沟通连贯性。
12. 老人的睡眠情况：
13. 与一年前相比，老人是否更不爱说话了？
14. 与一年前相比，老人说话是否更费劲（需要更用力或更长时间表达）？
15.  您认为老人目前是否需要有人多陪陪（聊天、散步等）？
16. 如果有大学生志愿者定期在养老服务站陪老人聊天，您是否支持？
17. 如果选择“不太支持”或“完全不支持”，您的主要担心是？（可多选）
18. 根据您的经验，和老人聊天时需要注意什么？（可多选）
19. 社交参与方面，老人平时是否有经常往来的朋友/伙伴（包括邻居、老同事等）？
20.  老人最近一个月参加社区活动（如老年大学、健身操、棋牌、集体生日等）的频率？
感谢填写！
更多问卷 复制此问卷