糖尿病患者主要照顾者照护负担及相关因素调查问卷


第一部分:照顾者基本信息
（作为照顾糖尿病患者的请填写以下基本信息）
1.  性别:
2. 您的年龄:
3.  您的文化程度:
4. 您的职业
5. 您的每个月经济收入（元）:
6. 婚姻状况:
7.  照护糖尿病患者的时长:
8. 与患者的关系
9.  日均照护时间（小时）:
10. 是否接受过照护糖尿病人的相关培训:
11. 照顾患者过程中主要的压力来源
第二部分:对应糖尿病患者基本信息及相关评估
12. 患者性别:
13.  患者年龄:
14. 患者的糖尿病病史:
15. 患者糖尿病相关并发症的数量
16.  患者糖尿病的治疗方式:
17. 患者的糖化血红蛋白水平:
第三部分:照顾者照护负担评估
以下条目描述了照顾过程中可能出现的感受，请根据您近1个月内的实际情况，选择对应的频率:0=从不，1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是
18. 在照顾患者的过程中您是否出现一下感受
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 因照护患者而感到疲劳
2. 照护患者让我感到身心疲惫
3. 照护患者影响了我的身体健康
4. 照护患者影响了我的心理健康
5. 照护患者影响了我的家庭关系
6. 照护患者影响了我的社交生活
7. 照护患者影响了我的工作/学习
8. 我担心照护患者的未来
9. 我觉得照护患者的责任太重了
10. 我对患者的行为感到生气/烦躁
11. 我因为照护患者而感到内疚
12. 总的来说，我觉得照护负担很重
第四部分:照顾者社会支持评估
 以下条目描述了照顾过程中可能出现的感受，请根据您近1个月内的实际情况，选择对应的频率
19.

第三部分：在照顾患者的过程中是否有以下的感受

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1. 在我遇到问题时有些人（家人、朋友、亲戚、同事等）会出现在我的身旁
2. 我能够与有些人（家人、朋友、亲戚、同事等）共享快乐与忧伤
3. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
4. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5. 当我有困难时有些人（家人、朋友、亲戚、同事等）是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友们能真正地帮助我
7. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8. 我能与自己的家庭谈论我的难题
9. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10. 在我的生活中有些人（家人、朋友、亲戚、同事等）关心着我的感情
11. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12. 我能与朋友们讨论自己的难题
第四部分:照顾者心理弹性评估
下表描述的是您平时的感受和想法，请根据您的实际情况选择最符合的一项。
20. 在照护患者的过程中您是否有以下心理感受
  • 完全不符合
  • 很少符合
  • 有时符合
  • 经常符合
  • 总是符合
我能适应变化
当遇到困难时，我能很快恢复过来
我能够依靠自己
面对压力时，我能保持专注
我能够达到既定目标
我不容易气馁
我能把不愉快的事情放在一边
我能保持积极态度
我能努力实现目标
我能应对任何情况
更多问卷 复制此问卷